Ще излекуваме ли болното здравеопазване

* Години наред държавата чрез планиране на излишък в бюджета на касата се явява най-некоректният участник в системата

Промените в здравноосигурителния модел трябва да следват пътя на надграждане на основния пакет услуги по линия на задължителното осигуряване като форма и етап на постепенна демонополизация на НЗОК. Това заявиха от Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване (АЛДДЗО) в становище, в което е изразена визията на дружествата за развитието на здравната система у нас. Председателят на асоциацията д-р Мими Виткова обясни, че за тях този път преминава през въвеждане на допълнително задължително здравно осигуряване, с вноската от което да бъде финансиран надграждащ основния пакет здравни услуги. Съдържанието на пакета се определя на база приоритети и размер на средствата, с които ще се финансира. Това могат да бъдат 2% от сегашната вноска, която плащат българските граждани, но може и да е по-малка сума, заяви д-р Виткова. Тя обясни, че във въпросния пакет може да бъде включен например директен достъп до  специалисти в извънболничната помощ, консумативи за болнична помощ, които не се покриват в основния пакет, реимбурсиране на медикаменти за остри заболявания и др. По този повод д-р Виткова напомни, че в момента НЗОК не заплаща скъпоструващите лекарства и консумативи, които се използват при лечението по клинични пътеки. В резултат всяка болница прави собствено тълкуване на това кой медикамент е скъпоструващ. На всичкото отгоре цената на консумативите, които се предлагат на пациентите, не е пазарна, а се определя от комисионата, която всеки лекар е договорил, и от монополното положение на фирмите, коментира д-р Виткова. Тя посочи, че накрая се оказва, че пациенти, които са здравноосигурени, трябва да си доплащат солидни суми за лечение по някои пътеки. Беше даден пример с очно заболяване, за което касата плаща 350 лв., но стойността на лечението е 2000 лв. Д-р Виткова отбеляза, че от асоциацията многократно са настоявали пред Министерство на здравеопазването да бъде изработен списък на медикаментите и консумативите, които не се покриват от НЗОК по задължителното здравно осигуряване, и да се създаде нормативна база за определянето на единни цени за тях и медицински стандарти за приложението им.

 

            Моделът на трикракото столче

           

            Според представителите на асоциацията при този вариант на промени се доразвива настоящият модел, като ясно се дефинират и остойностяват три пакета. Основен задължителен, който се покрива от НЗОК, допълнителен задължителен (надграждащ основния), който се покрива от частни осигурители, отговарящи на определени критерии за опериране с обществени средства и доброволен (надграждащ първите два пакета), покриван от частни осигурители. След доказване на обществените ползи от прилагането на този модел може да се върви към сливане на двата пакета по задължителното осигуряване и поемането им от частните дружества или НЗОК по избор на осигуреното лице. Според дружествата при този подход ще се създаде пазарна среда на здравните услуги, без да се дестабилизира съществуващата система на здравно осигуряване. Конкуренцията между дружествата ще доведе до повишаване на качеството на здравните услуги и регулиране на цените за тях. Чрез финансовия ресурс, който управляват частните фондове заедно с НЗОК, пък ще упражняват много по-строг контрол върху разходите и качеството на здравните услуги. Друг плюс е създаването на условия за допълнително финансиране на системата чрез финансиране на допълнителен пакет от здравни услуги в условията на конкуренция между здравните дружества, от една страна, и между лечебните заведения, от друга, а оттам и до привличане на повече средства в доброволното здравно осигуряване. Ще се даде възможност за оптимизация на мрежата от здравни заведения, както и опцията за директно въздействие на потребителите на здравни услуги върху здравното дружество, тъй като осигурените ще могат да се прехвърлят в дружеството, което предлага и гарантира по-качествени услуги.

Обществото не е в състояние да задели повече средства за здравеопазване, достатъчно е „черните каси”, сумите, които по данни на представителни социологически проучвания се доближават до официалния бюджет за здравеопазване, да бъдат затворени, и тези средства регламентирано да постъпят в здравната система, смятат от АЛДДЗО. Според тях поради предизвестения недостиг на средства от особена важност е да бъде засилен обществения контрол върху тяхното разходване.

Доброволното здравно осигуряване е невъзможно повече да продължава да вегетира. Убедихме се, че причината за слабото му развитие не е в недостатъчния брой дружества, а в липсата на реален пазар на здравни услуги, смятат дружествата. През 2009 г. с увеличаване на здравната вноска от 6% на 8% се направи първата стъпка в посока развитие на здравноосигурителната система, но отново поради политически противоборства в управляващата коалиция тези средства вместо в здравната система останаха да поддържат фискалния резерв на държавата. Ресурсът от политическо време за вземане на решение за гарантиране на финансова стабилност в здравната система е изчерпан, коментират от фондовете.

Дисбалансът между обема здравни услуги в основния пакет и финансовите възможности на НЗОК за неговото обезпечаване е факт. Това явление, ако не бъде коригирано с мотива за политическа целесъобразност, ще трупа само обществен негативизъм към здравното осигуряване. Днес доброволните фондове извършват на практика заместващо здравно осигуряване в областта на профилактиката и извънболничната помощ, допълнително в болничната помощ и допълващо в областта на реимбурсирането на лекарствата. Нашето, българско заместващо осигуряване е по-скоро дублиращо, защото осигуреното лице заплаща два пъти за едни и същи услуги, а допълнителното относно болничната помощ е допълнително като заплащане от фондовете към болницата на допълнителни средства, без да се получават повече и по-качествени услуги за доброволно осигурените лица, подчертават от фондовете.

Опасността от фалити на дружествата за доброволно здравно осигуряване, ако поемат допълнителен пакет здравни услуги по задължителното осигуряване, не е по-голяма от опасността от фалит на НЗОК. В единия случай са застрашени само част от осигурените лица, а във втория всички осигурени, подчерта д-р Виткова.

Необходимо е да се запази и развива солидарният модел на здравно осигуряване. Българското общество заделя европейски процент от националния си доход за здравеопазване. Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него е причина за невъзможността да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване. За да се доближим до системите за        финансиране в ЕС, трябва  да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равностоен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Години наред държавата чрез планиране на излишък в бюджета на НЗОК се явява най-некоректният участник в здравноосигурителната система, което демотивира добросъвестните участници в нея да продължават да плащат своите здравни вноски, смятат от асоциацията.

 

 

Динамика на разходите за здравеопазване от държавния бюджет и разходите на домакинствата за здравеопазване за периода 1999-2008 година
Година	БВП		Бюджет „Здравеопазване”			Потребителски разходи на домакинствата за здравеопазване			Общо в сектор здравеопазване
	млн. лв.	% ръст спрямо 1999 г.	млн. лв.	% ръст спрямо 1999 г.	% от БВП	По текущи цени в млн. лв.	% ръст спрямо 1999 г.	% от БВП	млн.  лв.	% от БВП
1999	23,790	х	923.5	х	3.9	397	х	1.7	1,320.5	5.6
2000	26,753	12.5	977.2	5.8	3.7	547	37.8	2.0	1,524.2	5.7
2001	29,709	24.9	1,196.0	29.5	4.0	722	81.9	2.4	1,918.0	6.5
2002	32,335	35.9	1,437.3	55.6	4.4	914	130.2	2.8	2,351.3	7.3
2003	34,410	44.6	1,698.8	83.9	4.9	1,004	152.9	2.9	2,702.8	7.9
2004	37,983	59.7	1,770.5	91.7	4.7	1,113	180.4	2.9	2,883.5	7.6
2005	41,012	72.4	2,009.9	117.6	4.9	1,253	215.6	3.1	3,262.9	8.0
2006	46,704	96.3	2,057.9	122.8	4.4	1,440	262.7	3.1	3,497.9	7.5
2007	56,520	137.6	2,419.8	162.0	4.3	1,688	325.2	3.0	4,107.8	7.3
2008	64,929	172.9	2,672.8	189.4	4.1	1,993	402.0	3.1	4,665.8	7.2
Източник: Основни макроикономически показатели (1999-2008)

 

 

Разходи за здравеопазване в някои европейски страни и ЕС през 2005 г.

 

СТРАНИ	Относителен дял от БВП	Публични разходи като % от общите разходи за здравеопазване	Размер на здравноосигурителни вноски (% от осигурителния доход)	Разходи на глава от населението
ЕС	8%	73%	8-12%	1710 EUR
Германия	10.7	76.9	14	3250 USD
Франция	11.2	79.9	13	3314 USD
Холандия	9.2	64.9	1000 EUR + 6.5	3560 USD
Чехия	7.1	88.6	13.5	1445 USD
Унгария	7.8	70.8	14.5	1329 USD
Полша	6.2	69.3	9	843 USD
Румъния	5.5	70.3	14	507 USD
България	7.7	60.6	6	734 USD

 

            Източник: World Health Statistics, 2008, World Health Organization

                 ;       

            Увеличаването на капитала на дружествата за доброволно здравно осигуряване трябва да е съразмерно на осигурителния риск и финансовия ресурс, който се управлява или се очаква да бъде управляван от тях. Десет години пазарът на доброволно здравно осигуряване чака своето нормативно решение. Ако то бъде сведено само до пререгистрация на дружествата като застрахователни компании и увеличаване на уставния капитал, без  нормативно регламентиране на пазарните параметри, сериозните участници в този бизнес ще бъдат принудени да се оттеглят, ще се увеличи драстично размерът на кешовите плащания от пациентите, което води до задълбочаване на несолидарността в системата. Финансовата стабилност на дружествата за здравно осигуряване зависи не само от размера на основния капитал, а от правилно изчисления осигурителен риск и разумното управление на средствата. Д-р Виткова напомни, че има съществена разлика между застрахователната дейност и тази на здравноосигурителните дружества. Застрахователите правят медицински застраховки, но тук нещата вървят след събитията. Те предлагат обезщетение след приключването на лечението и след като пациентът вече си е платил. В този случай обаче може да се окаже, че застраховката не покрива напълно неговите разходи. В същото време ние вървим заедно с пациента през целия път на неговото лечение и го заплащаме според това, което е записано в пакета. Освен това здравноосигурителните дружества акцентират върху профилактиката - нещо, което застрахователните дружества не правят, каза още д-р Виткова.

            Политическото намерение на управляващата партия за демонополизация  на системата за финансиране на здравеопазването (изразено в нейната предизборна  платформа), целяща постигането на дългосрочна финансова стабилност и подобряване на качеството и достъпа до здравни услуги, според нас е правилно. В този контекст не се вписват възможните промени в системата да бъдат сведени единствено до предоставяне на 8% здравна вноска на НЗОК за същия основен пакет здравни услуги и трансфер на здравни вноски към Министерството на здравеопазването с единствения мотив за недофинансиране на системата. Политически и обществено нецелесъобразно би било на този фон да се обяви и доплащане на здравните услуги, което ще направи още по-несолидарен нашия здравноосигурителен модел. Доплащане за основния пакет здравни услуги по задължителното здравно осигуряване може да се обсъжда след неговото остойностяване и след изчерпване за осигурителни плащания на излишъка на НЗОК, чийто размер до края на годината ще достигне около 1,5 млрд. лв., посочват в своето становище частните фондове. В началото на октомври председателят на лекарския съюз Цветан Райчинов, премиерът Бойко Борисов и управителят на здравната каса Нели Нешева се споразумяха всички налични пари по сметки на НЗОК да се прехвърлят към републиканския бюджет. Тези средства са основно резервът на касата, който сега седи на сметка в БНБ. Последното решение е пари от вноските да не се заделят повече за резерва в БНБ, а 340 млн. лв. да отидат към здравното министерство. Резервът на НЗОК е натрупан основно от 2%-ото увеличение на вноската за здраве, което предишното правителството направи, за да може с парите да включи частните фондове към общественото здравеопазване.

            От АЛДДЗО считат, че няколко проблема трябва да получат почти спешно решение. А те са каква система на здравно осигуряване изграждаме. Ще се развива ли у нас частно здравно осигуряване от европейски тип, или ще увеличаваме размера на кешовите плащания от пациента, което ще ни отдалечи още повече от добрите практики на развитите европейски държави. Ако се развива, какви отговорности ще му възложим и коя е неговата пазарна ниша.

            Публичните средства за здравеопазване са недостатъчни. Всички възможни решения поставят предварително условие за актюерски разчети относно стойността на основния пакет здравни услуги. Освен него в разчетите на  задължителното здравно осигуряване трябва да бъдат включени и разходите за медикаменти и консумативи, които сега НЗОК не покрива при болнично лечение, но без тях лечението не може да бъде проведено. Едва когато това бъде направено, можем да говорим за достатъчност или не на размера на здравната вноска.

            Друг проблем е как ще подобрим ефективността в разходването на обществените средства за здравеопазване. Каква система за контрол върху разходите ще изградим. Според фондовете доброволното здравно осигуряване може съществено да повлияе на тези процеси.

            Не по-малко важен е и въпросът как да извадим средствата от черните каси в здравната система и да ги насочим към нея, вместо към личните джобове. Доплащането за основния пакет здравни услуги ще доведе ли автоматично до тяхното ликвидиране и до подобряване на качеството на медицинското обслужване.

            Все още няма отговор и за това кой ще определя цените на здравните услуги и каква е ролята на държавата в този процес. Идеята всеки изпълнител на здравни услуги сам да определя цената и да се доплаща всяка разлика между заплащаната от НЗОК цена и тази на изпълнителя на здравни услуги не е добра поради монополното положение на изпълнителите, смятат от асоциацията. Според тях с такъв подход не се стимулира ефективно разходване на средствата.

            Своето решение очаква и въпросът как ще начертаем здравната карта на България - на база реални потребности от медицински специалисти, болнични легла и здравни институции или на база чисто пазарни механизми. Според нас двата подхода трябва взаимно да се допълват, а не да се изключват. Наличната здравна карта у нас отразява статуса в момента, но не отразява нито потребностите на населението от медицинска помощ, нито пазарна логика за развитие на системата, е мнението на представителите на частните фондове у нас.

            Българското здравеопазване ще следва ли развитието на европейските системи за интегрирани здравни грижи, където с минимална загуба на време пациентът получава комплексно медицинско обслужване, или ще продължи тенденцията на дезинтеграция, достигнала до загуба на пациента по пътя от общопрактикуващия лекар през специализираните кабинети и лаборатории, пръснати в целия град, до високоспециализираната и болнична помощ, питат от асоциацията. Какво предлагаме на чуждестранните пациенти  като доказателство за достигнати критерии за членство в ЕС - частни кабинети на видни професори, помещаващи се  в жилищни кооперации на пети и десети етаж, или лаборатории със съмнителна достоверност на резултатите. Според фондовете приватизацията на поликлиники в областни градове е сведена до продажба на отделни кабинети, в които всеки реже водопровод и ел. инсталация, за да си постави водомер и електромер. Дали това е европейската визия за развитие на здравеопазването. Каква е нашата, питат оттам.

По всички поставени проблеми има не едно възможно решение. Въпрос на политическа воля е проблемите да бъдат ясно дефинирани, да се предложат за професионален и обществен дебат възможните решения и да се поеме политическата отговорност за избора, смятат от АЛДДЗО. Според тях, ако не се дадат политически отговори на тези и други наболели проблеми в здравеопазването, ще бъдем свидетели не само на натрупване на задължения на болници, но и на преустановяване на дейност в тях, както и на сериозни дефицити в бюджета на НЗОК. Желателно е да не се стига до крайности. Искрено се надяваме, че е налице политическа воля както за дискусии, така и за решения, се посочва още в становището.

 

 Гергана Иванова