Антония Първанова: Пускаме частни дружества на пазара на задължителното здравно осигуряване. Компаниите ще трябва да отговорят на много високи лицензионни изисквания

Антония Първанова, зам.-председател на парламентарната Комисия по здравеопазване

Антония Първанова е родена на 26 април 1962 г. в Добрич. По професия е лекар със специалности обща медицина, здравен мениджмънт, обществено здраве и здравна политика. Била е депутат в 39-то Народно събрание и наблюдател в Европейския парламент от 26 август 2005 г. до 31 декември 2006 г. От 1 януари до 20 май 2007 г. е член на Европарламента. В момента е народен представител в 40-то НС, зам.-председател на парламентарната Комисия по здравеопазване, председател на Съвета по здравеопазване към Политическия съвет на НДСВ и член на работната група, излъчена от Съвета на тройната коалиция да разработи модела на предстоящата здравна реформа. Владее английски, немски и руски език.

- Г-жо Първанова, кога започна и през какви етапи премина обсъждането на предстоящата здравна реформа?

- Всяка от политическите сили в различен формат е провеждала дискусии по тази тема още по времето на предишното Народно събрание. Най-сериозните разработки направихме от януари до май 2005 г. Тогава организирахме 22 обществени дискусии с всички партньори, които имат участие или са заинтересовани от здравните услуги и здравното осигуряване. От началото на новия мандат обсъждаме параметрите на стъпките, които трябва да бъдат предприети, от гледна точка на интереса на пациента - стабилността при предоставяне и качеството на услугите, както и от гледна точка на финансовата стабилност. През февруари 2008 г. предложихме модела с различни негови модификации пред тройната коалиция и тя си избра един от вариантите. Разликата между тях е в начина на включване на конкурентни здравноосигурителни дружества в системата на задължителното здравно осигуряване.

Работната група имаше параметри, по които трябваше да разгърне в детайли новия модел, да го окомплектова с контролни механизми и с всички форми на защита от гледна точка на обществения интерес. С общите параметри приключихме до края на февруари. След това продължихме с, така да се каже, „фината настройка” - начините, по които трябва да се опази финансовият ресурс от нецелесъобразно изразходване, с параметри, свързани с дисциплиниране на нерегламентираните плащания, с гарантиране сигурността на пациента и на възможността най-после и пациентите в България да могат да предявяват искове за обезщетения въз основа на задължителни стандарти, когато има увреждане на тяхното здраве. Работихме и по преструктуриране на мрежата от лечебни заведения с цел гарантиране на достъп и равнопоставеност на гражданите, и по ангажиментите, които би трябвало да имат осигурителните дружества в задължителното здравно осигуряване. Съществено внимание отделихме и на лицензионния режим и контролните механизми и санкциите в системата на задължителното и на доброволното здравно осигуряване, както и на застраховането, които трябва да бъдат съобразени с две европейски директиви.

На срещата в Катарино този модел получи благословията на тройната коалиция, за да бъде окомплектован вече със законодателство и да бъдат проведени обществените дискусии. Очаква се те да дадат възможност всички параметри да бъдат обсъдени в детайли и някои от тях да бъдат доусъвършенствани или дори да се включат нови по предложение на заинтересованите страни.

- Основното е, че се предвижда да се създаде законова възможност за навлизане на частни дружества на пазара на задължителното здравно осигуряване. Тези дружества, при съществено завишени условия за лицензиране, ще предоставят услуги на същите принципи като Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Целта е да се създаде конкуренция между здравните осигурители и между доставчиците на медицински услуги. И това да бъде в интерес на гражданите - да се получи така, че в този договорен процес изборът да е водещ. Трябва да се балансира от името на пациентите - да бъдат закупени услуги, които генерират най-много интерес при пациентите, а не при доставчиците (които предоставят здравната услуга като търговски дружества). Целта е да не се получават изкривявания и да се ограничат нерегламентираните плащания с аргумента, че системата е недофинансирана. При вече поет ангажимент за създаване на такива условия можем да говорим за съществено повишаване на финансовия ресурс. С промените ще може с по-голяма сигурност да се твърди, че той обезпечава плащания по реални здравни нужди.

- Спрели сме се на много кратки срокове за преминаване през отделните етапи на цялата тази трансформация. Предвиждаме законодателството, което обслужва първата стъпка – отваряне на лицензионната процедура, да влезе в сила в началото на юли 2008 г. Целта е Комисията за финансов надзор (КФН) да започне процедурата по лицензиране, според изискванията на европейската директива. Първата стъпка е доказване и проверка на произхода на уставния и гаранционния капитал до физическо лице. Ако дружеството е създадено само от физически лица – добре. Но ако е собственост на АД-та, които са собственост на ООД-та, на ЕООД-та и т.н., трябва да се изясни произходът на капитала до физическо лице. Освен това имаме конституционен ангажимент към гражданите техният интерес да бъде защитен с много строги критерии за допускане на частните дружества до вършенето на тази дейност. Процедурата за доказване на произхода на средствата ще трае около 3 месеца.

След това идва втората стъпка – получаване на лиценз, който дава възможност за записване на граждани. Тогава дружествата ще могат да започнат кампании, с които да убедят хората, че ще работят по-добре от конкурентите си. Тези компании, които са набрали достатъчно клиенти и са отговорили на редица допълнителни изисквания, свързани с използваните от тях информационни системи, счетоводни стандарти, свързаност на информационната система със счетоводната и т.н., от 1 януари 2009 г. ще започнат да работят съвместно с НЗОК. Ще има една година преходен период, която е вторият етап на модела.

- През първата година всички плащания ще бъдат извършвани заедно от държавната каса и частните дружества в съотношение 70:30 за всяко едно от тях, за всяка дейност, за всеки пациент. Т.е. ако даден пациент е ползвал клинична пътека за 100 лв., НЗОК ще плати 70 лв., а останалите 30 лв. – дружеството, в което е записан пациентът.

Здравноосигурителните вноски ще се събират от НОИ или от НАП. Към момента тези плащания в държавата са 115-120 млн. лв. месечно за всички дейности. От тази сума ще бъдат извадени парите за лекарства. От останалите средства 70% ще бъдат получени от НЗОК, а другите 30 на сто - разпределени между частните дружества, пропорционално на записаните от тях пациенти. Това ще се прави всеки месец.

Дружествата ще имат право на първо признаване на плащанията към доставчиците на здравни услуги. Ако съответното дружество се убеди, че срещу дадената фактура има жив пациент, който наистина е лежал в болницата, то ще разреши плащането. Когато дружеството признае дадено плащане, тогава ще плати и НЗОК. Частните компании са много по-заинтересовани да следят достоверността на фактурите, защото всяко изтървано от контрол плащане за тях е истински кешов минус. Затова разчитаме през първата година дружествата да добият опит в работата по задължителния пакет здравни услуги – с всички дейности и доставчици. Да се ориентират кой какъв е, за да може след това да се създаде конкурентна среда и при доставчиците на здравни услуги.

При такава социална система на задължително здравно осигуряване не може да има различни пакети за различни групи граждани, защото така се създава неравнопоставеност. Затова не може да се прави конкуренция по тази линия.

Освен това през преходната година частните дружества ще могат да тестват информационните си системи и да ги паснат с тази на НЗОК. Ако в касата има интереси за източване, те са вътрешни монополни интереси. Докато в частното дружество има много по-голям натиск бързо да се въвеждат информационните системи, които не допускат непрозрачност при обслужването на пациентите и заявяването на плащанията по фактури за дейности. Така че дружествата ще трябва да се подготвят и да инвестират.

- За да минат етапа на лицензирането, частните дружества трябва да имат минимум 10 млн. лв. гаранционен капитал, като се обсъжда дали тази сума да не бъде вдигната на 15 млн. лв. Освен това компаниите ще трябва да отговорят на още редица финансови критерии и изисквания. За първата година е предвидено дружествата да имат записани поне 100 000 лица. Но това не е критерий с голяма тежест, защото за 2009 г. не можем да си изберем дружество въз основа на неговата работа. Така че този критерий ще се използва по-скоро заради долната му граница - при минимум 50 000 избрали го лично лица, без корпоративни записвания, дружеството ще участва и в служебното преразпределение. Само през първата година ще има служебно преразпределение - компютър ще разпредели на случаен принцип неизбралите частен здравен осигурител граждани сред дружествата, които са набрали достатъчно клиенти. Записалите най-много лица частни компании ще получат и най-много служебно записани. През първата година за хората няма да има голямо значение в кое дружество са се записали, тъй като пак ще отиват на лекар при необходимост, а след това плащането ще бъде правено в съотношение 70:30 от НЗОК и частния осигурител.

Идеята за тази преходна година е да се получи много по-засилен контрол – дружествата да дишат във врата на касата дали плаща правилно и дали хваща нарушителите. Ние знаем, че в момента касата няма достатъчно капацитет за това, а дори и да хване нарушители, прокуратурата не реагира, тъй като делото е по-скъпо от глобата и съответно няма такъв интерес. Като тръгнат частните дружества обаче, те може да не разрешат плащане. А ако доставчик на здравни услуги успее да излъже някоя компания, тя ще може да прекрати договора си с него. Предвижда се, ако някой злоупотреби с договора си, този договор да може да бъде временно суспендиран. При втора злоупотреба – за по-продължително време, а третия път – за постоянно. Развалянето на договора с едно дружество ще предизвиква разваляне на договорите му с всички дружества. Презумпцията е, че който лъже един, той е лъжец и крадец и съответно няма място на този пазар.

Преходната година се дава още, за да могат дружествата да разгърнат дейността си – да отворят офиси в цялата страна, да изградят информационна система, да се ориентират сред доставчиците на здравни услуги. И да могат през цялата 2009 г. да докажат, че са добри. За 2010 г. вече не се предвижда да има служебно преразпределение, а всеки сам ще избира осигурителя си. Може да има хора, които да си изберат НЗОК, а не някое от частните дружества. От 2010 г. колкото от дружествата успеят да се справят и излязат на самостоятелния пазар, ще работят в пълна конкуренция помежду си и с НЗОК, върху 100% плащания и 100-процентов пакет. Това означава, че частните компании трябва да са много добри през 2009 г., за да може да ги изберат минимум 500 000 граждани лично, без корпоративни записвания, за да излязат на самостоятелна конкуренция срещу касата. В този период вече гаранционният капитал на частните осигурителни дружества трябва да е 18% от премийния приход в началото на годината, а в края й – налични 23% от предвидените разплащания. Административните разходи на дружествата ще бъдат фиксирани на 3% както при НЗОК.

- Независимо има или няма реформа, всички лицензирани в момента дружества за доброволно здравно осигуряване трябва да се прелицензират по новите условия. Те са: 4,4 млн. лв. гаранционен капитал в момента на лицензиране, който не може да бъде от кредит, информационна система, която отговаря на определени изисквания, работа с международните счетоводни стандарти и т.н. Освен това всички контролни процедури от страна на КФН ще важат и за тези дружества както за застрахователите.

Ако има реформа, ще бъдат записани допълнителни текстове в закона, които да дадат възможност на дружествата, които искат да кандидатстват, да участват в задължителното здравно осигуряване. Тези дружества трябва да отговарят на същите условия, като застрахователните компании и дружествата за доброволно здравно осигуряване, но при много по-тежки условия. Например изискваният капитал ще е не 4,4 млн. лв., а 10 млн. лева (или 15 млн. лв., ако решим да го повишим). Това ще е нова система, която ще работи по същите принципи като застрахователната и доброволната здравноосигурителна, но изискванията към дружествата по конкретните параметри ще бъдат много по-високи.

- Целта е да има обществена гаранция, че ще се работи наистина сериозно. Че няма да се предизвикат фалити и няма да има пирамиди. Че тези дружества имат опит и наистина могат да вършат такава работа. Че имат административен капацитет да разгърнат 28 областни и 260 общински структури. Че имат толкова хора, че няма да похабят този ресурс.

- Ами колкото са – толкова. Които са добри, ще работят. Държавата няма ангажимент да обслужва печалбата или бизнес интереса на някой, който е решил, че ще се занимава с това. Държавата има задължение да обслужва интереса на гражданите. Затова всичко, което се е случило на застрахователите и което предстои да се случи на осигурителите със или без реформа, в много по-тежка степен ще се случи на тези, които искат да кандидатстват за задължително здравно осигуряване. Какво точно се предвижда? Открива се процедурата с тежките изисквания и всички, които желаят, могат да подадат молба за лиценз. Няма значение дали досега имат лиценз или не – започва се отначало. Молби за лиценз за задължително здравно осигуряване могат да подават не само доброволните здравноосигурителни дружества, но и застрахователите, както и други субекти. Всички те ще тръгнат еднакво през лицензионната процедура, независимо дали са работили преди в тази област или не.

- Никак не се вместват. За да може да се даде комфорт на финансовата стабилност на системата и на дружествата, които ще трябва да работят при драконовски мерки, държавата ще трябва да се погрижи за няколко неща. Първото е да няма нелоялна конкуренция. Второто е да има еднакви условия за всички, които влизат в тежката конкуренция в задължителното здравно осигуряване. Третото е да не се предизвика компрометиране на дейността. Тези, които работят в системата на задължителното здравно осигуряване, ще имат право да предоставят и допълнителни пакети. Тези, които са лицензирани само като доброволни здравни осигурители или предлагат различни форми на здравни застраховки, няма да имат право да предлагат никакви дейности от основния пакет. В момента това е записано в закона, но не се спазва. Затова занапред се предвиждат много строги мерки, за да не се получава това, което става в момента: Корпоративно записан в доброволен здравен фонд пациент посещава лекар в лечебно заведение собственост на фонда. От това лечебно заведение тръгват две фактури за извършените за него дейности – едната към НЗОК, а другата – към фонда. Така се получават две плащания за един пациент за една и съща работа. Занапред всички пациенти, които са получили медицинска помощ, платена по доброволно здравно осигуряване, ще бъдат съпоставени с пациентите от НЗОК, т.е. с плащанията за тях от там. И ако съвпаднат, ще стане лошо за здравноосигурителното дружество, което е злоупотребило, както и за лечебното заведение. Така е във всички страни-членки на ЕС.

Дружествата от задължителното здравно осигуряване ще могат да предлагат и бонуси – кешови или под формата на услуги за следващата година. Така ще се даде възможност на частните компании да станат по-конкурентоспособни на пазара. За да няма неконтролирано въздържане от здравноосигурителни плащания – от гледна точка интереса и нуждите от медицински дейности на хората, печалбата няма да се фиксира. Но половината от получената нетна печалба в края на годината фондът ще бъде задължен да разпредели като бонуси на хората, които през този период не са ползвали медицински услуги (без посещенията при зъболекар и общопрактикуващ лекар – за да не се въздържат хората от елементарни прегледи). Другата половина от печалбата ще остава за фонда. Така дружествата ще бъдат стимулирани да не крият част от нетната си печалба.

Освен това компаниите ще бъдат задължени в края на годината да изпращат на всички свои записани лица справка за това какви здравни услуги са им били предоставени - най-общо по дати и вид, както и цените, които са платени за тях. Ако човекът види, че за него са платени услуги, които той не е ползвал, може да информира дружеството си. А то от своя страна да проконтролира тези плащания – защо са били направени, кой ги е поискал и т.н.

Гаранционният фонд ще има задача да извършва плащания от името на дружество, което ги е прекратило, така че гражданите да не усетят каквато и да било разлика.

- Това зависи от КФН. По принцип няма значение.

- Да, но пак зависи от КФН – какво ще препоръча тя.

Освен гаранционния, ще има и Солидарен фонд. Той ще е виртуална система в НОИ или в НАП – където ще става събирането на здравноосигурителните вноски. Годишните вноски, разделени на броя на осигурените, дава средната годишна вноска на лице, която би трябвало да бъде превеждана за здравноосигурителни плащания за това лице. Преводите ще бъдат правени на базата на броя записани лица в дадения фонд.

Законът забранява селекция – фондовете нямат право да отказват да запишат някой, който ги е избрал. Ако някое дружество откаже, КФН ще може да отнеме лиценза му. Затова се въвеждат и коефициенти за селекция на риска - за да не се получи така, че много хора от дадена рискова група (например пенсионери) да се запишат в един фонд и да го фалират. С тези коефициенти за старите, бедните и хронично болните пациенти ще се получават повече пари - например средната здравноосигурителна вноска умножена по 1,4. А за младите и здравите хора коефициентът ще е примерно 0,8. Така за тях дружествата ще получават по-малки суми.

- Това няма никакво значение. Работи се на солидарен принцип. Това не е застраховка.