Осигурител? Не, застраховател

в-к "Капитал" бр.5/06.02.2009

Осигурител? Не, застраховател

Комисията за финансов надзор предлага доброволните здравни фондове да се пререгистрират. Повечето от тях са против

Дали един лекар, който управлява частен здравен фонд, иска да се превърне в застраховател? Не, не иска. Според него това е обидно и тази възможност променя целия здравен модел. Дали застраховател може да предлага медицински услуги? Да - повечето компании имат такива пакети. Този спор ви е познат? Не е учудващо. През цялата минала година управляващата коалиция не успя да постигне консенсус трябва ли част от увеличената здравна вноска да се внася и в частни здравни каси и дали те трябва да са осигурители или застрахователи по общо застраховане. В крайна сметка здравният модел не се промени.

Войната кой и как трябва да извършва здравно осигуряване и то здравно застраховане ли е, отново е на път да се възроди с пълна сила. Това стана след като Комисията за финансов надзор (КФН) подготви проект за промени в Кодекса за застраховането и Закона за здравното осигуряване, според които 20-те дружества за доброволно здравно осигуряване трябва да се прелицензират в застрахователи (общи или живот). Комисията отбелязва, че по този начин законодателството ще отговаря на европейските изисквания и ще има по-голям контрол върху сектора. Според здравните фондове и част от застрахователите проектът се опитва да прави здравна реформа на парче, не е консултиран с тях, ще пренареди пазара и ще изисква ненужни инвестиции по време на икономическа криза.

(Без)контролните здравни фондове

Според мотивите на КФН по Директива 73/239/ЕИО дейността, извършвана от българските здравни фондове - възстановяване на разходи за здравно обслужване и осигуряване на предоставянето на здравни стоки и услуги - попада в дефиницията за "обезщетение с възстановителен характер" по застраховка "Заболяване" и трябва да се подчинява на разпоредбите и изискванията за общото застраховане. От регулатора припомнят становището на Европейската комисия, че няма възможност лица, които не са лицензирани като застрахователи, да предоставят пакет по доброволно здравно обслужване.

На практика това означава, че действащите здравни дружества с капитал 2 млн. лв. трябва да се прелицензират като застрахователи, да имат капитал от минимум 4.6 млн. лв. (при общо застраховане) или 6.4 млн. лв. ако са компании по животозастраховане. Регулаторът предлага да се въведат и две нови понятия - "медицинска застраховка" и "застраховка срещу загуба на доход". Първата представлява пряко обезщетяване на разходите за медицинско обслужване - прегледи, консумативи и др., а втората - заплащане на сума, която да покрива разликата между дохода преди и след разболяването.

Според Ралица Агайн, заместник-председател на КФН, който контролира застрахователните и здравните дружества, промяна в закона трябва да има и защото в момента комисията  много затруднена да провери в детайли финансовото състояние на дружествата. "Освен това законът за здравно осигуряване, по който работят дружествата, не гарантира в достатъчна степен интересите на потребителите - няма задължителен ред, изисквани документи и срокове, в които трябва да се изплатят претенциите", казва тя. По думите й заради закъснения или отказ в плащанията в комисията са получени 270 жалби през 2008 г. Заради пропуските  в нормативната уредба само в 35 случая надзорът е издал актове за нарушения и само шест от тях са влезли в сила.

Според Агайн в момента здравните фондове отговарят на силно занижени критерии - нисък капитал, който може да бъде и заемен, неяснота относно произхода на капитала и репутацията на акционерите и управляващите. За разлика от застрахователите, към здравните фондове няма изисквания за установена организационна структура, звена за вътрешен контрол, информационни системи... "Тези дружества трябва да определят достатъчно резерви, премиите да са достатъчни, за да покриват всички разходи. В момента това не се случва. Въпрос на голям късмет е, че не е възникнал проблем за трайно излизане на някой от участниците от пазара", казва Агайн. По думите й голяма част от дружествата работят на загуба, едно от тях дори е било с отрицателен капитал през годината, друго е предоставяло нелицензирани пакети, при трето статистиката се води на ръка. Тя обаче не пожела да назове конкретни имена, защото в момента текат проверки.

Открий няколко разлики

Според частните здравни фондове обаче дейността им изобщо не е идентична с тази на застрахователите за заболяване и директивата не може да се прилага към тяхната дейност. "Осигурителните дружества работят на разходо-покривен принцип - пациентът разходва, а осигурителят плаща вместо него разходите за услугата. Застрахователните дружества работят на капиталов принцип - застрахователят обезщетява клиента за платени услуги или събития - може да е платил три пъти повече от стойността на лечението, може да е платил по-малко, но получава фиксирано обезщение", отбелязва д-р Мими Виткова, председател на Асоциацията на здравноосигурителните дружества.

Членовете на асоциацията изтъкват, че по здравноосигурителния закон те са част от социалната система на България, която е извън обхвата на директивата. Частните здравни фондове могат да предоставят услуги от основния пакет, който се плаща от здравната каса и здравното министерство и в по-голямата част от случаите извършват заместващо осигуряване - пациентите не ползват услугите на обществените фондове и така пестят ресурс. Освен това парите от премийните вноски отиват в болниците и медицинските центрове и са част от разходите за здравеопазване. В случая със застраховките те се изплащат на пациента.

"Застрахователят върви след събитията - лягаш болен, плащаш на болницата и после отиваш при застрахователя за обезщетение за направените разходи. Осигурителят има за цел да те пази здрав и полага грижа, без да чака случването на беда", коментира д-р Илко Семерджиев, изпълнителен директор на фонд - ДОМ-Здраве. По думите му е нонсенс как здравните пакети, които се предлагат в момента, ще трябва да се преформулират като застраховки - например профилактичните прегледи, които са задължителни за осигурителите. "Това не е автомобил, които случайно може и да катастрофира, но обикновено не катастрофира, в следствие на което парите остават в застрахователя", казва той. По думите е важно КФН да погледне собствената си статистика - за 2008 г. застраховка "Заболяване" е с обща стойност на премийните приходи в размер на 28 хил. лв., а здравните осигуровки - на обща стойност над 27 млн. лв. "Това е изборът на хората. Значи те са направили разлика между осигуряване и застраховане и даже са си платити за това, а регулаторът не може (да направи разлика, б.ред.)", смята той. Според асоциацията, ако бъдат предложени застраховки в чистия им вид, пациентите просто ще се откажат от тази услуга и тя ще престане да съществува. Ако всичко се прави само заради повишените капиталови изисквания, просто трябва да се напишат нови текстове в закона.

Според д-р Илко Семерджиев правата на КФН по отношение на контрола и в момента са тотални и те ги упражняват без никакви задръжки. "КФН получава от нас месечни отчети по техен формат, с който на практика ни вземат цялата налична информация за дейността, а напоследък от някои дружества изнесоха и ксерокопия на целия документален архив - това се случи и с ДОМ-Здраве. Сезирал съм и административния съд, защото не е нормално да се иска ЕГН на осигурените лица в съчетание с медицинските услуги и кабинетите, в които са ги ползвали. КФН има и право да отстранява членове на управленските органи, включително и собственици", казва д-р Семерджиев.

Какъв ще бъде ефектът?

Прелицензирането технологично би било по-лесно за осем от здравните фондове, които са част от финансови групи, в които има регистрирани застрахователни дружества. На практика те биха могли не само да не внасят, а да освободят регистрирания капитал и само да прехвърлят портфолиото си към застрахователя в групата. Останалите дружества обаче ще са изправени пред изискването да внесат капитал от 4.6 млн. лв., при положение, че приходите на единици от тях надвишават тази сума. "Прехвърлянето може да стане с вливане, прехвърляне на портфейла, всички възможни форми на реорганизация. Възможно е компаниите да основат отделен здравен застраховател", казва Ралица Агайн. Освен това дружествата ще трябва да инвестират в национална мрежа и структура, което на практика означава, че част от 20-те фонда ще отпаднат от и без това малкия пазар. В България са лицензирани 20 дружества за доброволно здравно осигуряване, чийто общ премиен приход към края на ноември 2008 г. е 27 млн. лв. Те са джуджета по премийни приходи на фона на 18-те дружества за общо застраховане с общи приходи от премии за 1.3 млрд. лв. и дори в сравнение с 11-те дружества за животозастраховане, които към ноември имат 241 млн. лв. премии.
По думите на представители на здравни дружества предложението представлява опит да се смени здравния модел, което трябва да стане по силата на приетата от парламента здравна стратегия. "В момента, без здравната система да има три стълба - обществено, допълнително задължително осигуряване и доброволно и без консенсус по модела се прави поредният груб опит на хора, които не са професионалисти в здравеопазването, да приемат функциите на реформатори на здравния модел", отбелязва проф. Цекомир Воденичаров, председател на Експертния съвет към министъра на здравеопазването и директор на здравния фонд "Медико-21". Според Илко Семерджиев предложението на КФН е опит да се направи административен подарък на застрахователите, като истинската цел е по-далечна - да се даде бъдещия бизнес в допълнителното задължително здравно осигуряване на застрахователите и да се отстранят осигурителите.
Самите застрахователи обаче са раздвоени по въпроса. Румен Янчев, изпълнителен директор на застрахователна компания "Булстрад" (която има в групата здравен фонд), отбелязва, че за разлика от друг път текстът не е консултиран нито със застрахователите, нито със здравните дружества, нито с ресорните министерства. "Прелицензирането като застраховател, капиталът, структурата, е само форма. По-важен е принципът, по който ще работят дружествата. В случая става въпрос за старт на здравната реформа от едно правителство, което не я започна през целия си мандат", смята той. По думите му здравното застраховане е дейност, която изисква големи инвестиции, дори и за сливане и изграждане на национална структура и в момента е под въпрос кой може да направи такава голяма инвестиция по време на криза, без гаранции от държавата.
Според Румен Георгиев, изпълнителен директор на застрахователната компания "Армеец" (в групата на "Химимпорт", които също притежават здравен фонд) отбелязва, че в повечето държави в ЕС доброволните здравни дружества са застрахователи. "Има по-високи капиталови и нормативни изисквания. Според мен повечето застрахователни компании ще поемат консолидационни функции и ще влеят своите дружества, за да могат да отговорят на повишените изисквания", смята той.
Директори на здравни фондове смятат, че новото изискване ще изиграе оздравителен ефект върху сектора. "На пазара ще останат по-сериозните играчи. Въпреки това разликите между осигуряване и застраховане са големи и е по-добре да работим като осигурители, дори под шапката на застраховател", казва д-р Валентин Ангелов, директор на ДЗИ-Здравно осигуряване.