„Протегната ръка“ или знак за сбогуване е прелицензирането на здравните фондове

Дружествата за доброволно здравно осигуряване се обявиха срещу идеята да бъдат превърнати в общозастрахователни дружества. За трети пореден път в рамките на десет години сме поставени в условията да преживеем режим на прелицензиране, като този път ще бъдем поставени директно в сектора на застраховането, въпреки че материята се урежда в Закона за здравното осигуряване, обяви д-р Мими Виткова, председател на Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване. Тя припомни, че предложението гравитира в общественото пространство повече от две години. В началото дискусията беше на наш, български терен, и мисля че ние успешно устоявахме принципа на развитие на здравното осигуряване и търсенете на разликите и нюансите между застраховане и осигуряване. Устоявахме на идеята да създаваме наш, български модел, който да бъде съобразен с изискванията на европейските директиви, обясни тя. С предлаганите промени в Закона за здравното осигуряване България ще отговори на изискванията на Европейската комисия за приложение на директивите относно неживотозастраховането върху дейността на дружествата за доброволно здравно осигуряване и те ще бъдат прелицензирани като общозастрахователни компании. Двойните стандарти на Европа в случая налагат въпроса, защо същите директиви не се изисква да бъдат приложени и по отношение на доброволното пенсионно осигуряване във всички европейски страни и то да се осъществява от застрахователни компании, а не от самостоятелни пенсионноосигурителни дружества, питат от бранша.

По думите на д-р Виткова от дружествата не се притесняват, че към тях ще бъдат предявени по-високи финансови изисквания, но тези изисквания трябва да бъдат съразмерни с осигурителния риск и финансовия ресурс, който се управлява или се очаква да бъде управляван от тях. В края на 2009 г. премийният приход в доброволното здравно осигуряване е 38 млн. лв., а претенциите са капиталът да бъде увеличен на 4,6 млн. лв. Д-р Мими Виткова припомни, че първоначалното изискване, записано в закона, е капиталът на дружествата за доброволно здравно осигуряване да бъде в размер на 2 млн. лв., но през 2003 г. законодателят с политически мотиви, че изискването е изключително високо, го намалява на 500 хил. лв. Сега обемът на паричния поток, който управляваме, се доближава до сумата от уставния ни капитал, с неговото увеличаване вероятно уставният капитал ще надвиши размера на премийния приход, заяви д-р Виткова.

Според здравните фондове финансовата стабилност на дружествата за здравно осигуряване зависи не само от размера на основния капитал, а  и от правилно изчисления осигурителен риск и разумното управление на средствата. Лавината от фалити на водещи в света банки и застрахователни компании, на които сме свидетели в последните месеци, красноречиво доказват правотата на тази теза.

 Движение в обратна посока

Поради предприемане само на мярката за увеличаване на капитала, без да се извършат реформи в системата на здравното осигуряване и без да се регламентира пазарът, твърде възможно е нашите акционери, тези от тях, които съберат куража да продължат да се занимават с тази дейност, да препочетат услугите, които сега им предоставя общото застраховане в сферата на здравната застраховка, посочиха от дружествата. Премийният приход по застраховката „Заболяване”, която се предлага от четири дружества в общото застраховане, за 2009 г. е 41 хил. лв., а изплатените обезщетенията са в размер на 21 хил. лв. В сферата на животозастраховането при този вид застраховка за 2009 г. имаме 2 млн. лв. премиен приход и обезщетения за 1 млн. лв.

Ако сведем дейността по доброволно здравно осигуряване до тези показатели, за нас това е движение в обратна посока, от което губи както обществото, така и здравната система, смятат от дружествата. Според тях въпреки всички трудности и липса на регламенти във всичките десет години секторът на доброволното здравно осигуряване бележи ръст. Дори в условията на финансова криза и тази година секторът ще отчете ръст. От 38 млн. лв 22 млн. лв. ние връщаме на здравната система и на нашите осигурени  лица, допълват от бранша.

 Философията

Разликите между застраховане и осигуряване са значими.  Философията, която ние изповядваме, е философия на покриване на реални разходи за здравни услуги, докато философията, която е залегнала в развитието на застраховането, е философия на обезщетяването. Трябва да има настъпило застрахователно събитие, т.е. да има щета, за да може да се получи и компенсация, обясняват от здравните дружества. Помежду си се шегуваме дали има или няма щета, когато например човек, който го боли глава, е отишъл на лекар, а преценката на лекаря е, че той е клинично здрав. Въпросът е трябва ли да заплатим този преглед на застрахованото лице или на лекаря, тъй като ние работим и с категорията здрави хора, работим в направление профилактика и в направление реално покриване на разходите, отбеляза д-р Виткова. Според нея обезщетяването с твърди суми, например при болнично лечение, така както е при застраховането, не може да покрие реално направените разходи, тъй като застрахованото лице получава по 20 лв. на ден за болничен престой, в единия случай то може да не е заплатило нищо, а в другия - хиляди левове. Следващата не по-малка по значимост разлика е в контролната дейност, която ние извършваме в системата на здравно осигуряване и по този начин влияем върху качеството на здравните услуги. Няма застрахователна компания, която да контролира лечебните заведения, така както го правим ние ежедневно. Няма застрахователна компания, която да поддържа 24-часов кол център, на който да седят лекари, с които всеки наш осигурен да може да се посъветва по здравния проблем, който е възникнал, и да бъде насочен там, където може да получи необходимата медицинска помощ. Да не говорим за затрудненията, които  самите ние изпитваме от безпорядъка в здравната система, за да можем да отговорим на онова качество, което сме обещали на нашите осигурени, посочи още д-р Виткова.  

Вариантите за ситуиране на дейността

През годините имаше не един и два варианта как да се ситуира нашата дейност. Най-реалистичен беше този с увеличението на здравноосигурителната вноска да се създаде надграждащ пакет от здравни услуги, който да бъде поет от дружествата за доброволно здравно осигуряване, отбеляза д-р Виткова. По думите й по този начин гражданите щяха да получат по-голям обем услуги срещу повечето пари, които дават, дружествата да работят в конкурентна среда, да се увеличи контролът върху здравната система и съответно да се развива моделът към една бъдеща демонополизация на касата. Д-р Виткова припомни още, че декларации и намерения за промени в системата на здравното осигуряване са правени и продължават да се правят обикновено в предизборния период и в началните месеци на управление, след което всяко управляващо мнозинство на практика завършва мандата си с отказ от реформи, с подценяване на проблемите в здравната система, които, нерешени, се натрупват в геометрична прогресия. Мисля, че и днешната ситуация е такава и до края на мандата на това правителство едва ли ще бъдем свидетели на реформи, които да могат да допринесат с нещо за развитие на здравната система и на здравноосигурителния модел, подчерта тя.

Национализацията на здравните вноски

Продължаваме да твърдим, че българското общество загуби от това, че въпросните 2% от увеличението на здравната вноска, които бяха трупани в бюджетния излишък, се прехвърлиха счетоводно в НЗОК, след което ще бъдат фактически прехвърлени на Министерство на здравеопазването, в нарушение на Закона за здравето и на всички принципи за финансиране на здравеопазването, за да покрият разходи за хемодиализа и за онкологични медикаменти, заяви д-р Виткова. Това са здравни вноски и с тях не би могло да се покриват разходи на неосигурени лица, част от хемодиализно болните, част от онкологично болните са неработоспособни хора. Твърде възможно е те да нямат здравна вноска. Как ще плащаме със здравни вноски разходите на тези хора или поне да бяха променили Закона за здравето, където все още стои задължението, че консумативите за хемодиализа и медикаментите за онкологично болните се заплащат от републиканския бюджет. Тази еквилибристика, с която натрупаният излишък в бюджета на касата покрива разходите на републиканския бюджет за нас, също не бележи развитие на здравната система и на здравноосигурителния модел. Трудно ми е дори да коментирам дали има друг аналог в Европа, където здравните вноски да крепят фискалния резерв на държавата или където здравни вноски да са национализирани, както се случи у нас. В същото време здравната система у нас да е тежко недофинансирана, а Законът за бюджета на НЗОК да се променя за 2009 г. с решение на нейния Управителен съвет, въпреки че е приет от парламента, обобщи д-р Виткова. 

Нерешените проблеми 

В специално становище, внесено при министъра на здравеопазването, здравните фондове питат как ще продължат да работят в една здравна система, в която липсва всякакъв порядък и изпълнението на всеки осигурителен/застрахователен договор се нарушава от изпълнителите на медицинска помощ поради ежедневните „предпоследни” решения на НЗОК и на държавната администрация. Те поставят на дневен ред и множество нерешени проблеми.

При изпълнение на своите законови  задължения при абонаментното здравно осигуряване дружествата за доброволно здравно осигуряване сключват договори с лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ. Всички лечебни заведения съгласно Закона за лечебните заведения са търговски дружества и формират цени на здравните услуги без всякакви ограничения. В повечето случаи лечебните заведения заемат монополно положение в зависимост от географското разположение (единствена болница в региона), вида на специалността или апаратурата и др. С мотива „недофинансиране” по линия на задължителното здравно осигуряване или самоволно ограничаване на финансирането им от НЗОК те увеличават цените на здравните услуги неколкократно в рамките на едногодишен период, което не позволява на дружествата за здравно осигуряване да направят сериозни актюерски разчети относно размера на осигурителната премия, която се определя веднъж в рамките на едногодишен здравноосигурителен договор и не подлежи на промени. Всичко това поставя въпроса как ще се определят цените на здравните услуги у нас и каква е ролята на държавата в този процес. Идеята всеки изпълнител на здравни услуги сам да определя цената и да се доплаща всяка разлика между заплащаната от НЗОК цена и тази на изпълнителя на здравни услуги не е добра поради монополното положение на изпълнителите. Поради това, че с такъв подход не се стимулира ефективно разходване на средствата от тях и че цената не е синоним на качество на услугата. Ще се борят ли застрахователите с този проблем, или ще изберат принципа на обезщетението на застрахованите лица до определен лимит, без да се интересуват от цените на здравните услуги и механизма на тяхното образуване, питат от здравните фондове.

Поради монополното си положение болничните лечебни заведения ни принуждават да заплащаме процент (20% до 50%) върху цената на клиничната пътека за осигурените от нас лица. Срещу това заплащане нашите осигурени не получават почти никакви допълнителни здравни услуги. С тази порочна практика ние не сме в състояние да се справим, тъй като предоставяният от нас финансов ресурс на болниците в сравнение с техните бюджети е незначителен и не представлява особен интерес за тях, а в същото време ние изискваме отчетност и качество на медицинското обслужване. За да сключим договор с болниците, сме принудени да приемем условието за заплащане на посочените проценти. В противен случай не можем да предоставим на осигурените лица необходимото им медицинско обслужване. В последната година, когато делегираните бюджети на болниците ставаха известни в края на месеца, за който се отнасят, нашите осигурени, въпреки договорените условия да не бъдат включвани в листи на чакащи, не само че попаднаха в тези листи, но бяха принуждавани да заплащат  цялото болнично лечение, въпреки че имат две здравни осигуровки-  задължителна и доброволна. Мотивът на болниците е основателен - изчерпване на бюджета, който предварително не им е бил известен, което прави причините независещи от тях и обезсилва всеки наш опит да защитим правата на нашите осигурени по съдебен ред. Ще се намеси ли държавата в политиката на собствените й болници, като премахне порочната практика на доплащане на проценти върху цената на клинични пътеки за несъществуващи услуги. Ще трябва ли здравноосигурени лица да заплащат болничното си лечение, за да не бъдат включвани в листи на чакащи, и как бъдещите застрахователи ще изпълняват своите застрахователни договори, ако всеки ден някоя болница е изчерпала бюджета си. Отговорът е един - обезщетяване на застрахованите лица, без да се занимават с организация на здравното обслужване, с което контролът върху здравната система остава единствено  в НЗОК, отбелязват от бранша.

В много от клиничните пътеки НЗОК е визирала текст „не заплаща скъпоструващи медикаменти и консумативи”. Според здравните фондове липсва всякакво нормативно определение на понятието „скъпоструващ медикамент и консуматив”. Всяка болница прави собствено тълкувание на съдържанието на този запис. В същото време поради това, че тези консумативи се заплащат от пациента, тяхната цена не е пазарна, а се определя от размера на комисионата, която всеки лекар е договорил,1 и от монополното положение на повечето фирми. Тези консумативи в нито една друга страна не се продават на пациента, каквато е практиката у нас, защото те не са стока, която може да се търгува, а са част от лечебния процес, който се определя от лекаря. В коя европейска държава пациентът обикаля фирмите да си купува стендове за сърцето, изкуствени стави или сетове за жлъчна операция. Многократно сме настоявали пред Министерството на здравеопазването да изработи списък на медикаменти и консумативи, които не се покриват от НЗОК по задължителното здравно осигуряване, и да се създаде нормативна база за определяне на единни цени за тях, валидни за цялата здравна система и медицински стандарти за  приложението им, за да се прекъсне порочната корупционна практика, обясняват от фондовете. Коя от застрахователните компании в страната, които предлагат в момента здравна застраховка, е поставяла този дефект на здравната система за публично обсъждане и решение и дали ще се занимават с него  в бъдеще, маркират от гилдията.

Въведеният с наредба на Министерство на здравеопазването „избор на екип” и последното определяне на максимални цени за него няма да доведе до подобряване на качеството на болничната помощ, а ще узакони досегашната практика правото на пациента за избор да се превръща в негово задължение, чието неизпълнение води до отказ от лечение. Цената на избора на лекар не може да бъде процент от цената на клинична пътека, която отразява преди всичко цени на медикаменти и консумативи. По този начин абсолютно несправедливо се подценява трудът на определени медицински специалисти и се фаворизират  други, смятат от фондовете. 

Политическите намерения

Политическото намерение на управляващата партия за демонополизация  на  системата за финансиране на здравеопазването (изразено в нейната предизборна  платформа), целяща постигането на дългосрочна финансова стабилност и подобряване на качеството и достъпа до здравни услуги, според нас е правилно, отбелязват в своето становище представителите на асоциацията. В този контекст не се вписват промените в системата за здравно осигуряване да бъдат сведени единствено до предоставяне на 8% здравноосигурителна вноска на НЗОК за същия основен пакет здравни услуги и трансфер на здравни вноски към Министерство на здравеопазването за финансиране на дейности, които съгласно Закона за здравето и световната практика са задължение на държавата. Политически и обществено нецелесъобразно е на този фон да се говори  за доплащане на здравните услуги, което ще направи още по-несолидарен нашия здравноосигурителен модел. Министерство на здравеопазването, което формира здравната политика, трябва да е с ясното съзнание, че и днес българските граждани доплащат много повече за своето здраве в сравнение с останалите европейци и национализирането на здравноосигурителни вноски в размер на 1,5 млрд. лв. е без аналог в европейската политика в областта на здравеопазването, посочват от здравните фондове. 

Решението

Според дружествата за доброволно здравно осигуряване е необходимо да се запази и развива солидарният модел на здравно осигуряване. Българското общество заделя европейски процент от националния си доход за здравеопазване. Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него е причина за невъзможността да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване, смятат от фондовете. Според тях, за да се доближим до системите за финансиране в Европейския съюз, трябва  да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равнопоставен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Години наред  чрез планиране на излишък в бюджета на НЗОК тя се явява най-некоректният участник в здравноосигурителната система, което демотивира добросъвестните участници в нея да продължават да плащат своите здравни вноски.

Публичните средства за здравеопазване са недостатъчни. Всички възможни решения поставят предварително условие за актюерски разчети относно стойността на основния пакет здравни услуги, задължение, с което Министерство на финансите само се натовари, дори го записа в Закона за здравно осигуряване, но не го изпълни. В разчетите на здравното осигуряване трябва да бъдат включени и разходите за медикаменти и консумативи, които сега НЗОК не покрива при болнично лечение, но без тях лечението не може да бъде проведено. Едва когато това се направи, можем да говорим за достатъчност или не на размера на здравноосигурителната вноска, смятат от бранша.

Дружествата за доброволно здравно осигуряване потвърждават своето виждане, че промените в здравноосигурителния модел трябва да следват пътя на надграждане на основния пакет здравни услуги по линия на задължителното здравно осигуряване като форма и етап на постепенна демонополизация на НЗОК. За тях този път преминава през въвеждане на допълнително задължително здравно осигуряване, с вноската от което да бъде финансиран надграждащ основния пакет здравни услуги. Според фондовете съдържанието на пакета се определя на база приоритети и размер на средствата, с които ще се финансира.

Според бранша Комисията за финансов надзор трябва да профилира своята дейност по отношение на здравното осигуряване, независимо че то ще се извършва от застрахователни компании, и да засили координацията с Министерството на здравеопазването относно лицензионния режим, формирането на цените и гаранциите за качество на предлаганите от изпълнителите на медицинска помощ здравни услуги.

Доброволното здравно осигуряване не трябва да се разглежда откъснато от системата за здравно осигуряване и от развитието на здравеопазването, е другото виждане на гилдията.

С предлаганите промени в Закона за здравно осигуряване по никакъв начин няма да бъде решен нито един от посочените проблеми, но със сигурност ще се зачеркне мъчителният десетгодишен опит, който натрупахме в областта на доброволното здравно осигуряване, и ще се лишат над 200 000 работещи български граждани от онези здравни услуги, които наистина надграждаха системата на задължителното здравно осигуряване, смятат от бранша. Според дружествата контролът върху здравната система ще остане единствено задължение на НЗОК, а пациентът ще доплаща за всичко, за което му искат пари, без правила, без да знае трябва ли да плаща и колко, но това е криворазбраният пазар на здравни услуги у нас. Бизнесът иска правила, за да се развива. В областта на доброволното здравно осигуряване той прояви невероятно търпение в очакване държавата да напише тези правила и да очертае перспективите за неговото бъдеще. Вместо това днес получаваме трети по ред режим на прелицензиране за десет години, без да има реални условия за развитие на този сектор.

Дружествата за доброволно здравно осигуряване очакват от министъра на здравеопазването ясна позиция за бъдещето на сектора, очакват действия, за да не остане декларираната от него „протегната ръка” знак за сбогуване с доброволното здравно осигуряван, резултат, който е заложен в прелицензирането им в застрахователни компании.

   Гергана Иванова