Измамните злополуки

През последните години се забелязва увеличение на опитите за извършване на измами в сферата на здравното и лично застраховане. На практика тези щети са далеч от обема на измамите в автомобилното застраховане, но трябва да имаме предвид, че в САЩ и Канада техният брой надвишава измамите, свързани с МПС.

Разследването на тези щети е особено трудно, тъй като е свързано с чувствителна за клиента ситуация, при която застрахователят съчувства на клиента. Именно на това разчита и измамникът. Обикновено в чисто човешки план той смята, че няма да има проблеми. Втората причина е трудната доказуемост на измамата от медицинска гледна точка. Дори застрахователят да се усъмни в определени изследвания и епикризи , той трудно може да направи допълнителни изследвания, ако клиентът не желае. Трудно се доказват и неправилно поставени диагнози в полза на клиента. Охраняват се личните данни, свързани със заболяванията. Всичко това спомага лесно и бързо да се осъществи измамата. Не на последно място е и ниското заплащане на лекари, които охотно предоставят необходимите медицински документи в полза на измамника.

Такъв случай разследвахме преди около година–две, при което пострадалият беше получил частична загуба на слуха на едното ухо. Причината, посочена в заявлението за щета, беше, че при полет поради „турболентност и недобра хермeтизация” в самолета лицето е получило болки и впоследствие при прегледи е установено, че това е довело да загуба на слуха. Извършено е лечение в две болници и на практика е потвърдена диагнозата.

Посочените обстоятелства са напълно допустими и реални, и застрахователят трудно можеше да се усъмни в казаното от клиента. Въпреки това ни беше възложена рутинна проверка на документите по щетата и обстоятелствата по настъпването на събитието.

Проверката започна с уточняване на обстоятелствата по събитието. Превозвачът бе български и това даде възможност да бъде проверено дали наистина е пътувал  на посочената дата и дали е имало такива обстоятелства. Оказа се, че клиентът наистина е бил на борда, но дотук. Полетът е бил със самолет тип АТР- витлов самолет, който лети по посочения маршрут на височина до 4800 м. Горното уточнение е необходимо, тъй като този тип самолети не набират височина от порядъка на 10 000 и повече метра и нямат възможности за рязка промяна на височината, каквито имат реактивните самолети. Посочената в заявлението “недобра херметизация”  е невъзможна, тъй като всяко разхерметизиране на кабината е извънредно произшествие и би било отразено в дневника на полета и докладвано на ръководителите на полета. Не се установиха и оплаквания от клиенти във връзка с горното, нито бяха отразени в бордовия дневник някакви сериозни турболентности.

Клиентът имаше застраховка злополука, но нямаше доброволна здравна застраховка. Всъщност щетата беше заведена от агента, който беше сключил застраховката, което впоследствие стана причина за допълнителни проверки. Това породи съмнения относно основанието на иска и наложи допълнителни действия.

Беше извършена консултация с един от водещите специалисти по уши, нос и гърло (УНГ) в страната, като същият беше помолен да даде преценката си по случая.  Неговото становище беше, че това е много често явление при лица с определени заболявания  и въобще не може да се търси причината в посочените от клиента обстоятелства. Необходими били много по-продължителни излагания на доста по-високи децибели, за да се стигне до състояние като на пострадалия. Професорът беше категоричен, че заболяването на клиента е следствие на заболяване. Временната загуба на слуха по време на полет се дължи на невъзможността по време на излитане и приземяване да се уеднакви веднага въздушното налягане в средното ухо и в гърлото. Това е по-вероятно да се случи, ако евстахиевите тръби са запушени поради алергия или инфекция.

Посочените по-горе данни показват, че възникналото състояние на клиента е възможно да е от заболяване, а не непременно от злополука при полет със самолет.

С цел да се изяснят причините за състоянието на клиента бяха извършени посещения и проверки на местата, където той се е лекувал. При посещение в клиника “Торакс “ и проведена среща с доктора, издал направление за болница, се установи, че клиентът действително е бил на преглед в клиниката. Това е станало няколко дни след полета. От извършения запис в системата е видно, че му е направена промивка на ухото и са му изписани определени лекарства. Докторът уточни, че болният е имал и зачервяване и подчерта, че състоянието му не е било добро. Относно направлението за лекуване в болница лекарят каза, че такъв документ не му е издавал. Този документ е написан впоследствие, след като е излязъл от болницата по искане на пациента. Клиентът изрично е настоял в него да се запише, че състоянието му се дължи на това, че е пътувал със самолет. Този факт не е споменаван при посещението на клиента като причина за настъпилите болки и не е отразяван в констатациите от прегледа. Докторът подписа обяснение, че е издал въпросния документ, но много по-късно, а не, както е записано, два месеца преди това. Той уточни, че едва при второто си посещение е оформил тази причина в  направлението.

При посещение на болницата “Царица Йоанна”, където клиентът е приет на лечение  няколко дни след прегледа в клиниката, се установи, че в картона му се съхранява друга епикриза, в която никъде не се твърди, че  състоянието е вследствие на полет със самолет. Тази епикриза не е различна по своята форма и начин на написване. Единственото допълнение е в заглавието и в анамнезата, където изрично е посочено, че  полетът със самолет е причина за възникналите болки. В оригиналната епикриза, която се съхранява в документацията, това утвърждение липсва. Горното  обстоятелство е добавено единствено, за да придаде характер на злополука, която от своя страна е покрита по общите условия на полицата. По своята същност представеният документ е лъжливо документиране на определени факти и представлява престъпление по смисъла на чл. 311 от НК.

Извършена бе и проверка по представените документи от Военно-медицинска академия, където клиентът е провел лечение отново след около месец.  От проведените срещи се установи, че представената пред застрахователя епикриза е написана впоследствие по искане на клиента, като в картона за лечението има друга епикриза, в която причините за възникването на заболяването не посочват полет със самолет. При разговорите със завеждащия клиниката се установи, че пациентът съвместно с агентката, която го е застраховала, са го посетили след изписването на клиента от клиниката и са поискали да бъде написана нова епикриза, в която изрично да се упомене полетът със самолет.

Беше проведена и среща с агентката на клиента по сключване на полицата. Срещата имаше за цел да се установи защо в подадено от нея уведомление по щета, пуснато по факса, са записани подробно други причини - от здравословен характер, за завеждане на щетата, а впоследствие са заменени със злополука. По този въпрос тя поясни, че първоначалната информация била получена от тяхна обща приятелка, която й разказала  за заболяването. Същата не била разбрала за действителните причини и затова е това противоречие. На въпроса присъствала ли е на искането да бъде изменена епикризата във ВМА отговори, че е присъствала, но поради факта, че същата не била точна, е настоявала за нейното изменение. Агентката спомена, че познавала добре екипа на отделението за УНГ, тъй като те са правили операция на внучката й.  Беше й обяснено, че това представлява опит за изменение на действителните данни по щета и може да се тълкува като опит за заблуда на застрахователя. Въпреки всичко агентката продължаваше да настоява, че фактите са други - че клиентът е почувствал болки в самолета и затова е искала тези изменения в документите.

От разговора може да се направи извод, че е възможно клиентът да е подведен и от неразбирането или незнанието на агентката и нейните съвети да представи нещата като злополука. 

На практика обаче се оказа, че след като е получил подкрепата на агентката и разбрал за възможността за получаване на обезщетение, клиентът започна натиск върху застрахователя. На няколко пъти посочи, че е журналист и разполага с възможности да урони авторитета на застрахователя. Това наложи да се вземат писмени показания от свидетели за подмяна на документите и клиентът се отказа от претенцията под натиска на обстоятелствата. Застрахователят реши, че няма да завежда дело за документно престъпление, въпреки че имаше достатъчно основания.

В крайна сметка застрахованият не получи обезщетение, но това е само поради   случайната бдителност на един от служителите, който предостави случая за разследване. Този случай е типичен пример за прехвърляне на незастрахователно събитие  в застрахователно, с използване изменението на причините и обстоятелствата по него.

Трябва да се има предвид, че в бъдеще такива случаи ще стават все повече, а обезщетенията са доста големи и могат да засегнат няколко застрахователя едновременно.

Посоченият пример поставя и един друг въпрос. Това е нежеланието на Здравната каса да изпълнява разпоредбите на чл. 105 от КЗ, където изрично се казва, че застрахователят има право да получава информация по данни, свързани със застрахователни събития.  Под прикритието на ЗЗЛД касата отказва данни за проведени лечения и изследвания. На практика там се съдържа цялата информация по случая.  Това налага спешно застрахователният бранш да проведе съвместно с КФН  среща с ръководството на касата и веднъж завинаги да бъде решен този въпрос, защото в тълкуването на законите не може да има противоречия, които услужливо да закрилят измамниците. На практика те ощетяват и самата здравна каса.