Попадаме в нова законотворческа сага

д-р Мими Виткова, председател на Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване и изпълнителен директор на ОЗОФ „Доверие”

- Госпожо Виткова, поне засега фондовете за доброволно здравно
осигуряване няма да бъдат превърнати в застрахователи. През какво
преминахте, за да се стигне дотук?

- Да се надяваме, че „засега” ще бъде завинаги, защото последните три години изминаха в безмислени дебати „за” и „против” пререгистрирането на дружествата за доброволно здравно осигуряване в застрахователни компании, вместо да се повишат изискванията за финансовата им стабилност и се регламентират здравните услуги по задължителното осигуряване, за да може да се формира и обем услуги, които са предмет на доброволното здравно осигуряване. От една година в този дебат се включи и една дирекция на Европейската комисия, от където се получи натиск за „изпълнение” на Европейските директиви относно застраховането, след като в същия период Европейският парламент вече беше приел нова директива, регулираща застрахователната дейност, която допуска изключения от директивите при определени условия, в които нашите дружества за доброволно здравно осигуряване попадат. В едно от писмата от ЕК се посочва, че Законът за здравното осигуряване въобще не е бил представен и обсъждан относно неговото синхронизиране от нашите представители там, докато други страни са успели да изключат въобще от регулацията на директивите своите частни компании, които извършват здравно осигуряване, тъй като са представили достатъчно аргументи, че тези дружества участват в реализирането на тяхната социална политика и поради това са предмет на регулация само от националното законодателство. Нашите мотиви се позоваваха на новата директива 2009/138/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 25 ноември 2009 г. относно започването и упражняването на застрахователна и презастрахователна дейност (Solvency II), крайният срок за транспониране на която е 31.10.2012 г. Комисията по здравеопазване и парламентът уважиха тези наши съображения и върнаха Закон за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ЗИД на ЗЗО), още повече че  г-жа Илияна Йотова - евродепутат, отправи питане до ЕК по казуса, отговорът на който потвърди нашите разсъждения, че дружествата за доброволно здравно осигуряване попадат в изключенията на директивата.

 

- И животозастрахователните компани освен общозастрахователните ще бъдат допуснати до пазара на здравно осигуряване? Какво се предвижда в тази посока?

-  Това е нова законотворческа сага, в която попадаме. От една страна, от нас се иска да бъдем общозастрахователни компании, защото според европейските директиви застраховката „Заболяване” е предмет на дейност на общото застраховане, а сега с нов законопроект се предлага да се създаде в Кодекса за застраховане нов вид застраховка „Заболяване”, която да може да се предлага и от животозастрахователните компании. Мотивите са, че тази застраховка била раздробена между общото застраховане и животозастраховането и трябвало да се обедини. Но тя е раздробена от самите европейски директиви. Животозастрахователните компании могат да предлагат т.нар. постоянна здравна застраховка и допълнителна застраховка, с които се покриват и медицински разходи, а общозастрахователните компании предлагат застраховка „Злополука” и „Заболяване”, в които се покриват и здравни рискове. Отново мотивите са неясни за тези промени и ако това раздробяване в директивите е проблем, е добре да се инициират промени в самите директиви, а не ние да ги прилагаме „според случая”.

- Можем ли да изясним разликата между застраховане и осигуряване и защо
в крайна сметка няма резон фондовете за доброволно здравно осигуряване
да бъдат застрахователи?

- Основният въпрос, на който трябва да се даде отговор преди всякакви законови промени в здравноосигурителния модел, е доброволното здравно осигуряване е ли част от системата за социално осигуряване или не. Нашият отговор на този въпрос е позитивен. Въпреки приликите със застрахователната система разликите между осигуряване и застраховане са съществени: доброволното здравно осигуряване управлява не само финансов риск, а организира и доставя медицински и здравни услуги, вкл. и лекарства чрез подизпълнители; контролира изпълнителите на медицинска помощ и така влияе върху качеството на здравните услуги; предотвратява корупционни претенции към пациентите; организира и осъществява профилактика и промоция на здравето; скринингови и други програми и т.н. Системата на здравно осигуряване е система от разходопокривен тип, докато застраховането е капиталово натрупваща система; застрахователят обезщетява, след като има налично заболяване, причинило щета, осигурителят не чака и не оценява щетата - той акцентира в своята дейност върху профилактика и покрива финансово реално направени разходи; по-голяма част от средствата при застраховането се изплащат на застрахованото лице като обезщетение, докато при осигуряването се възстановяват на лечебни заведения и така допринасят за развитието на здравната система; доброволното здравно осигуряване е солидарна система и този принцип  трябва да се съхрани.

- Какво точно предвижда евродирективата, на която се позова
законодателят, за да пожелае да прелицензира здравните фондове като
застрахователи, и беше ли разтълкувана тя правилно?

- В мотивите на проекта на ЗИД на ЗЗО се застъпва становището, че същият е изготвен с оглед съобразяване на дейността по доброволното здравно осигуряване с изискванията на европейското законодателство в областта на застраховането, като са изброени действащите в тази област директиви. Всички изброени в мотивите към законопроекта директиви следва да бъдат преработени съгласно разпоредбите на Директива 2009/138/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 25 ноември 2009 г. относно започването и упражняването на застрахователна и презастрахователна дейност (Solvency II), крайният срок за транспониране на която е 31.10.2012 г. Според мотивите на ЗИД на ЗЗО дейността по доброволното здравно осигуряване така, както е уредена съгласно разпоредбите на действащия  Закон за здравното осигуряване, „... не се различава по своята същност от застраховането на рискове, свързани със здравословното състояние на потребителите на застрахователни услуги, както е предвидено по застраховка „Заболяване”. Именно този основен мотив в новата Директива Insolvency ІІ  е тълкуван по различен начин, като се отбелязват редица случаи, при които здравната осигуровка (макар и възприета като здравна застраховка) съществено се различава от дейността по здравно застраховане, представляващо част от общото застраховане.Така например Директивата не се прилага за следните институции, извършващи допълнително здравно осигуряване - в Дания - Falck Danmark; в Германия за следните квази-публични институции: Postbeamtenkrankenkasse, Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten; в Ирландия - the Voluntary Health Insurance Board; в Испания - Consorcio de Compensacion de Seguros.

Според преамбюла на новата Директива 2009/138/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 25 ноември 2009 г. относно започването и упражняването на застрахователна и презастрахователна дейност,  би било целесъобразно „някои предприятия, които предоставят застрахователни услуги, да не бъдат обхванати от установената от настоящата директива система, поради техния размер, правен статут, естеството на тяхната дейност, която е пряко свързана със системата на обществено осигуряване, или поради другите специфични услуги, които предлагат. Желателно е също така да бъдат изключени определени институции в някои държави членки, чиято дейност обхваща единствено твърде ограничен сектор и по закон е ограничена до определена територия или до определени лица”. Новата директива допуска изключване от приложното й поле и на предприятия, които по същество извършват застрахователна дейност, но годишният им брутен приход в три последователни години е под пет милиона евро. Дори само на това основание българските ДДЗО категорично попадат в изключенията. При обсъждане на каквито и да е промени в системата на здравното осигуряване трябва да се вземе предвид и фактът, че задължителното и доброволното здравно осигуряване са две взаимно  свързани  и допълващи се системи. Нарушаването на тяхното  единство е проява на  непознаване философията на осигуряването и  води до обществени загуби   както за гражданите, така и за здравната  система. Доброволното здравно осигуряване  трябва да се разглежда не само като част от небанковата финансова система, но най-вече като важен елемент от цялостната социална политика на страната. Поради това мерките за финансовата стабилност на дружествата, които ние винаги сме подкрепяли, трябва да се съпровождат и с мерки за промени в системата на здравното осигуряване, целящи  увеличаване на публичните разходи за здравеопазване, ограничаване на директните кешови плащания за здравни услуги и стимулиране развитието на доброволното здравно осигуряване.

- В тази посока каква е практиката в останалите страни от ЕС?

-Различна - колкото страни, толкова разновидности на здравноосигурителните системи и на самите системи на здравеопазване. Поради това и ЕС няма обща директива за здравеопазване. Към здравната система се прилага националното законодателство, като то трябва да бъде подчинено на спазването на общи принципи и ценности, които Съветът прие през 2006 г. - достъпност, справедливост и солидарност. Основният проблем на нашето здравеопазване и здравно осигуряване е, че тези принципи звучат в речите на политиците, а действията им се доминират от законите на най-дивия пазар, граничещ с хаос в системата.

- Как виждате оттук нататък развитието на пазара за доброволно здравно
осигуряване?

- Трудно по много съображения.

 

Основното е нежеланието на държавата да създаде ясни регламенти

 

какво получават гражданите по задължителното осигуряване и какво остава като възможности за доброволното здравно осигуряване. Т.нар. основен пакет здравни услуги по задължителното осигуряване се ползва под много условия и на практика граждани, които редовно заплащат своите здравни осигуровки, се налага да заплащат за всяка медицинска помощ, от която се нуждаят, защото личният лекар липсва в много населени места, няма лимити за изследвания или консултации със специалист или трябва задължително да избират екип за операция, или да заплащат хиляди левове за т.нар. скъпоструващи медикаменти и консумативи, които НЗОК не заплаща, но без които не може да бъде извършена операцията - най-често  животоспасяваща.

- Кои са най-наболелите за сектора проблеми и възможно ли е тяното
разрешаване в обозримо бъдеще?

- При изпълнение на своите законови  задължения при абонаментното здравно осигуряване дружествата за доброволно здравно осигуряване сключват договори с лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ. Всички лечебни заведения, съгласно закона за лечебните заведения, са търговски дружества и формират цени на здравните услуги без всякакви ограничения. В повечето случаи лечебните заведения заемат монополно положение в зависимост от географското разположение (единствена болница в региона), вида на специалността или апаратурата и др. С мотива „недофинансиране” по линия на задължителното здравно осигуряване или самоволно ограничаване на финансирането им от НЗОК те увеличават цените на здравните услуги неколкократно в рамките на едногодишен период, което не позволява на дружествата за здравно осигуряване да направят сериозни актюерски разчети относно размера на осигурителната премия, която се определя веднъж в рамките на едногодишен здравноосигурителен договор и не подлежи на промени. Всичко това поставя въпроса как ще се определят цените на здравните услуги у нас и каква е ролята на държавата в този процес. Идеята всеки изпълнител на здравни услуги сам да определя цената и да се доплаща всяка разлика между заплащаната от НЗОК цена и тази на изпълнителя на здравни услуги не е добра поради монополното положение на изпълнителите; поради това, че с такъв подход не се стимулира ефективно разходване на средствата от тях и че

 

цената не е синоним на качество на услугата

Поради монополното си положение болничните лечебни заведения ни   принуждават да заплащаме процент (20% до 50%) върху цената на клиничната   пътека за осигурените от нас лица. Срещу това заплащане нашите осигурени не получават почти никакви допълнителни здравни услуги. С тази порочна практика ние не сме в състояние да се справим, тъй като предоставяният от нас финансов ресурс на болниците в сравнение с техните бюджети е незначителен и не представлява особен интерес за тях, а в същото време ние изискваме отчетност и качество на медицинското обслужване. За да сключим договор с болниците, сме принудени да приемем  условието за заплащане на посочените проценти. В противен случай не можем да предоставим на осигурените лица необходимото им медицинско обслужване. Ще се намеси ли държавата в политиката на собствените й болници, като премахне порочната практика на доплащане на проценти върху цената на клинични пътеки за несъществуващи услуги.

 В много от клиничните пътеки НЗОК е визирала текст „не заплаща        скъпоструващи медикаменти и консумативи”. Липсва всякакво нормативно определение на понятието „скъпоструващ медикамент и консуматив”. Всяка болница прави собствено тълкуване на съдържанието на този запис. В същото време поради това, че тези консумативи се заплащат от пациента, тяхната цена не е пазарна, а се определя от размера на комисионата, която всеки лекар е договорил, и от монополното положение на повечето фирми. Тези консумативи в нито една друга страна не се продават на пациента, каквато е практиката у нас, защото те не са стока, която може да се търгува, а са част от лечебния процес, който се определя от лекаря. В коя европейска държава пациентът обикаля фирмите да си купува стендове за сърцето, изкуствени стави или сетове за жлъчна операция. Многократно сме настоявали пред Министерство на здравеопазването да изработи списък на медикаменти и консумативи, които не се покриват от НЗОК по задължителното здравно осигуряване, и да се създаде нормативна база за определяне на единни цени за тях, валидни за цялата здравна система и медицински стандарти за  приложението им, за да се прекъсне порочната корупционна практика

Въведеният с наредба на Министерството на здравеопазването „избор на екип” и последното определяне на максимални цени  не води до подобряване на качеството на болничната помощ, а  узаконява досегашната практика правото на   пациента за избор да се превръща в негово задължение, чието неизпълнение води до отказ    от  лечение. Поради лимитирането на цените за избор на екип

 

болниците измислят виртуозни схеми за заобикаляне на ограниченията

 

чрез предлагане на „пакет допълнително поискани медицински услуги”, съдържанието на който пакет никой не знае, включително и пациентът, който се подписва, че е избрал този пакет. Това не притеснява по никакъв начин Министерството на здравеопазването, там решението на проблема се свежда да се узакони само максимален лимит от 900 лв. за избор на екип за всички случаи, лекувани в болница. А как ще премахнем избора на „пакет” услуги, който при раждане достига 1500 лв., или как ще премахнем плащането на 300 лв. за анестезия при секцио, тъй като тя не е изрично упомената от НЗОК в клиничната пътека, това са проблеми табу за тези, които трябва да ги решават.

Необходимо е да се запази и развива солидарният модел на здравно              осигуряване. Българското общество заделя европейски процент от националния си доход за здравеопазване. Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него е причина за невъзможноста да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване. За да се доближим до системите за  финансиране в ЕС, трябва  да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равнопоставен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Години наред  чрез планиране на излишък в бюджета на НЗОК тя се явява най-некоректният участник в здравноосигурителната система, което демотивира добросъвестните участници в нея да продължават да плащат своите здравни вноски.   

 

Публичните средства за здравеопазване са недостатъчни

 

Всички възможни решения поставят предварително условие за актюерски разчети относно стойността на основния пакет здравни услуги, задължение с което Министерството на финансите само се натовари, дори го записа в Закона за здравно осигуряване, но не го изпълни. В разчетите на  здравното осигуряване трябва да бъдат включени и разходите за медикаменти и консумативи, които сега НЗОК не покрива при болнично лечение, но без тях лечението не може да бъде проведено. Едва когато това се направи, можем да говорим за достатъчност или не на размера на здравноосигурителната вноска.

Ние потвърждаваме своето виждане, че промените в здравноосигурителния модел трябва да следват пътя на надграждане на основния пакет здравни услуги по линия на задължителното здравно осигуряване като форма и етап на постепенна демонополизация на НЗОК. За нас този път преминава през въвеждане на допълнително задължително здравно осигуряване, с вноската от което да бъде   финансиран надграждащ основния пакет здравни услуги. Съдържанието на пакета се определя на база приоритети и размер на средствата, с които ще се финансира.

Доброволното здравно осигуряване не трябва да се разглежда откъснато от  системата за здравно осигуряване и от развитието на здравеопазването.

 

Гергана Иванова