„Параграф 22 при застраховка „Злополука“

По повод „Параграф 22 при застраховка „Злополука“ - бр. 10 (459) на в. „Застраховател прес“

В бр. 10 (459) от т.г. в рубриката „Отправна точка“ представихме на вашето внимание повдигнат от Българската асоциацията на застрахованите, пострадали при катастрофа, казус, при който се отказва застрахователно обезщетение на застраховано лице по застраховка „Злополука“. Неправителствената организация предложи и няколко промени в нормативната рамка, за да бъдат избегнати подобни случаи в бъдеще. Потърсихме юридическо мнение по въпросите, повдигнати от БАЗК. „ЗП“

Ася Аксентиева

Застраховката срещу злополука на пътници в обществения транспорт не е задължителна застраховка по законодателството на другите държави-членки на ЕС. У нас обаче тя е с традиция и поради социалната си функция беше оставена като такава в Закона за застраховането, а след това и в Кодекса за застраховането.

Още с първия нормативен документ, уреждащ тази застраховка (Указ за задължителна застраховка на пътници и персонал), процентът на загубена работоспособност се е определял така, както е записано в Наредба № 24 от 08.03.2006 г. за задължителното застраховане по чл.249, т.1 и 2 от КЗ и методиката за уреждане на щети. Проблеми, поне доскоро, не е имало.

Установените срокове в чл. 23, ал.1 и в чл.24, ал.3 от Наредбата не са поставени, за да се ограничат правата на претърпелите злополука пътници, а в тяхна полза - трайната  загуба на работоспособност да се установи СЛЕД ОКОНЧАТЕЛНО И ПЪЛНО СТАБИЛИЗИРАНЕ НА УВРЕЖДАНИЯТА. Този срок е съответен на практиката по определяне на трайната загуба на работоспособност съгласно Наредбата за медицинската експертиза, приета на основание чл. 101, ал. 6 от Закона за здравето.

Съгласно чл. 61 от тази наредба експертизата на трайно намалената работоспособност включва както определяне на степента на трайно намалената работоспособност в проценти спрямо здравия човек, така и причинната връзка между увреждането и настъпилата неработоспособност (смърт) по повод на злополука, като с решението се определя и началната дата на трайно намалената работоспособност (дата на инвалидизиране);

Степента на трайно намалената работоспособност (цитирам текст от наредбата) се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, като установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1 към наредбата.

Съгласно наредбата дата на инвалидизиране се определя, когато се определя процент трайно намалена работоспособност (вид и степен на увреждане).

Когато лицето е било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено в инвалидност, за дата на инвалидизиране се приема денят, от който е приключила временната неработоспособност по болничните листове (болд).

Когато лицето не е ползвало отпуск по болест или не работи, датата на инвалидизиране се определя въз основа на медицинските документи и здравословното му състояние при освидетелстването(болд).

Когато лицето работи или се намира в платен или неплатен отпуск, за дата на инвалидизиране се определя датата на освидетелстването.

Видно от горните текстове, напълно е възможно денят на определяне на процента трайно намалена работоспособност (дата на инвалидизиране) от ТЕЛК да е след изтичане на една година от настъпване на застрахователното събитие.

Считам обаче, че това обстоятелство не следва да е основание за отказ, тъй като чл.24, ал.3 от Наредбата за задължителното застраховане дава възможност, ако към една година от събитието ТЕЛК не се е произнесъл с експертно решение, процентът трайна  загуба на работоспособност да се определи от ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ЕКСПЕРТНА КОМИСИЯ към съответния застраховател.

Нещо повече – считам, че едногодишният срок е свързан с окончателното и пълно стабилизиране на уврежданията(болд), а не е някакъв преклузивен срок, след изтичането на който не може да се предяви претенция. Дори ако той е пропуснат, няма никаква пречка от ЗМК или от ТЕЛК по искане на застрахователя (Наредбата за медицинската експертиза предвижда такава възможност) да се установи причинната връзка между злополуката и трайната загуба на работоспособност и каква е била нейната степен към една година от датата на събитието.

По предложението за удължаване на срока за установяване на инвалидността до 2 години следва да се произнесат лекарите. Те трябва да преценят дали това, вместо да помогне, няма да навреди на пострадалите лица – не напразно инвалидността в повечето случаи се определя за една година.

В случая считам, че е налице тълкуване на закона само в полза на застрахователя и в известна степен изкуствено създаден проблем за пострадалите застраховани лица. Не съм убедена дори, че се налага промяна в нормативната уредба, включително и на Наредба № 24, а считам, че възникналият въпрос може да бъде решен с Указания, издадени от КФН на основание чл.14, ал.1, т.4 от ЗКФН.

Галина Маринова