Европейският опит в областта на здравното осигуряване

Здравното осигуряване в страните от Западна Европа има сравнително дълга история. Те преимуществено използват два основни модела - на възстановяването и на договарянето.

Независимо от това, страните от Западна Европа също се сблъскват с редица проблеми, които могат да бъдат обобщени по следния начин: свръхизползване на здравни услуги, водещо до инфлация на здравните разходи и до висока алтернативна цена на пропуснатите възможности в други обществени направления; финансов дефицит, пораждащ необходимостта от увеличаване на размера на осигуровките и на държавното субсидиране. Така например, в началото на 90-те години бюджетните субсидии в Австрия са 12%, а в Белгия достигат 42% от приходите на социалното здравно осигуряване, което в условията на глобална конкурентна среда е неприемливо; недостатъчна конкурентна способност на финансирането при липса на конкуренция между частни и обществени здравноосигурителни фондове. Този проблем обуславя по-ниска мотивация сред осигурителите да подобряват осигурителните условия при по-ниски разходи. До началото на 90-те години право на свободен избор на фондове имат само гражданите на Белгия и Швейцария и по-ограничено - държавните служители в Германия; здравните разходи са по-тясно обвързани с приходите, а не с потребностите, което на практика води до необосновано използване на здравни услуги; задължителните здравни осигуровки се определят като регресивен данък, което контрастира с принципа на прогресивното подоходно облагане, целящо ефективното преразпределение на богатството. По този начин богатите заплащат относително по-малки размери на осигуровките спрямо доходите си; съществува скептицизъм спрямо принципа на солидарността.

Изхождайки от горното, страните от Западна Европа определят главните направления на реформата в осигурителните си системи по следния начин:

-провеждане на по-успешна политика за сдържане и контрол върху разходите;

-глобализация на системите за здравно осигуряване;

-въвеждане на пазарни модели с държавно регулиране за по-справедливо разпределение на риска между осигурителните органи.

Най-често в политиката за сдържане на осигурителните разходи се прилагат по-затворени и проспективни системи за заплащане на изпълнителите на медицински услуги. От друга страна, се разширява политиката на поделяне на разходите между осигурените лица, изразяваща се в по-голямото участие на гражданите и пациентите в дедуктивните плащания и потребителските такси в момента на консумацията. Разширява се прилагането на контролните механизми по отношение на ценообразуването. (Например в Холандия и Ирландия се прилагат от 2 до 4 цени за заплащане на ОПЛ, а в Германия се прилага тарифна система за заплащане на лекарите на свободна практика в рамките на ограничен лимит от средства.)

Глобализацията на социалните здравноосигурителни системи тепърва ще поставя своите проблеми. Повод за това дават някои решения на Европейския съд по отношение на прилагането на правата на осигурени лица, произтичащи от фундаменталните принципи за свободно движение на стоки и услуги в рамките на ЕС, които се сблъскват с рестриктивната политика на националните осигурителни фондове.

Пазарната организация на осигурителните системи се препоръчва в съчетание с механизми за регулиране, които не ограничават солидарността и са насочени към премахване на несправедливостта в осигуряването и достъпа до здравна помощ. Този подход се определя като смесен социално-пазарен модел и се оценява като най-ефикасния за реформиране на системите на здравеопазване. Неговите преимущества се изразяват в:

-независимост на финансирането от предоставянето на здравни услуги;

-задължително участие на гражданите в осигуряването за гарантиран пакет от услуги;

-доброволно участие на гражданите в конкурентен пазар за покупка на допълнителни осигуровки извън този пакет;

-множество конкуриращи се фондове с частна и обществена собственост;

-личен избор на фонд за гарантиран пакет, като фондът следва да приеме всички желаещи;

-заплащане на два вида вноски от осигурените лица - с еднакъв процент от дохода за осигуряване на солидарността и фиксирани вноски в зависимост от здравния риск на пазарен принцип;

-конкуренция на фондовете по размера на втората вноска, по допълнителните осигуровки и по качеството на осигуряване.

Западноевропейските страни през последните двадесет години непрекъснато са реформирали своите здравни системи. От началото на 90-те години това е и практиката на страните от Централна и Източна Европа, при които реформата в здравните системи се осъществява с различен темп, интензивност и дълбочина в зависимост от напредъка на прехода към пазарна икономика.

В хода на тези реформи са били решавани различни проблеми, характерни за отделните национални системи на здравеопазване. Тези реформи имат някои общи черти, които биха могли да се групират в три основни категории:

Първо, страните се стремят да поставят разходите за здравеопазване в съответствие с наличните ресурси. С намаляването на темповете на икономически растеж през 80-те и 90-те години в сравнение с бурния растеж в периода след Втората световна война, разходите за здравеопазване са имали тенденция да “изконсумират” нарастващ дял от БНП. Поради това отделните страни са взели мерки да сдържат медицинските разходи в разумни граници, без да се прекратява предлагането на обслужване с високо качество, изисквано от населението.

Втората цел на тези реформи е била превръщането на здравеопазването в по-справедлива система. Общопризнато е, че здравните грижи трябва да се предлагат в еднаква степен и че осигуряването на минимален пакет здравни услуги за цялото население има своите положителни последици. Например поддържането на минимални здравни стандарти за цялото население спомага за намаляване на риска от разпространение на инфекции. Въпреки всичко в редица държави достъпът до медицинска помощ продължава да е нееднакъв, което задълбочава социалните проблеми.

Трета цел е била подобряването на ефективността и качеството на предлаганите услуги посредством микроикономически реформи в сектора здравеопазване.

Реформите се различават по вид в различните страни. Там, където се смята, че неефективността се дължи на отсъствието на конкуренция, са взети мерки за създаване на конкурентен натиск. От друга страна, където проблемът се свежда до свръхпредлагане на услуги, са взети мерки за въвеждане на стимули за изпълнителите, например чрез промяна на методите на заплащане. Тези реформи са имали променлив успех. Колкото и трудно да е измерването на ефективността на здравеопазването, заслужава да се отбележи, че като цяло има подобрение на здравните показатели. Осезаем напредък е постигнат също в стабилизирането или намаляването на дела на здравните разходи в БНП.

Здравноосигурителните системи на държавите от ЕС са се установили в резултат на специфични политически, исторически, културни и социално-икономически дадености. Това е причината за многобройните различия между тях. Чл. 129 от договора на ЕС изрично изключва хармонизирането на националните законодателства в областта на здравното осигуряване.

Като универсален принцип все пак може да се изтъкне взаимопомощта.

Очертават се два основни типа организации на здравно осигуряване: финансирана чрез данъци национална система или социално осигуряване с възможност за независими от държавата здравноосигурителни каси. Но различията между двете системи постепенно се размиват.Това взаимопроникване е опит да се използват предимствата на всяка от двете основни системи.

Наблюдава се тенденция към увеличаване на обема на здравната помощ над размера на средствата за финансиране. Това изправя и двете системи пред необходимостта да намалят разходите чрез рационализиране на предлаганите здравни услуги. Всяка от съществуващите схеми има както силни, така и слаби страни. Няма такава, която да предлага цялостно решение на проблемите.

Всички действащи системи на здравно осигуряване в страните от ЕС включват наред с пациентите или населението като платци и изпълнителите на здравни услуги като получатели – и трета страна, която се явява посредник между споменатите две. Целта е да се разпредели цената на здравното обслужване между болни и здрави. Този механизъм на солидарност отразява единодушната позиция на ЕС, че здравеопазването не бива да се регулира само от чисто пазарни закони.

Всички системи на здравно осигуряване в ЕС се опират върху разнородни източници на финансиране, които обаче – пряко или не – са под контрола на държавата. Делът на директните плащания за извършени здравни услуги е незначителен.

Задължителното и доброволното здравно осигуряване се управляват от здравноосигурителни каси, които са самоуправляващи се организации. Задачата им е да поемат разходи по здравеопазване за сметка на онази част от дохода на осигурените, която постъпва в тях под форма на вноски.

Повечето данъчно финансирани системи разполагат с единна държавна система на здравеопазване, в която здравните услуги се извършват с посредничеството на едно държавно ведомство. Ала това не означава, че самата държава от свое име предлага здравни услуги и че медицинският персонал е в трудови правоотношения с нея. Единствено в Гърция и Португалия повечето лекари от извънболничната медицинска помощ са държавни служители.

Доброволното здравно осигуряване (ДЗО) не играе водеща роля за финансирането на здравеопазването в Европейския Съюз (ЕС), за разлика от страни като САЩ, Австралия и Швейцария. В страните от ЕС доброволното здравно осигуряване формира около 20% от разходите за здравеопазване, докато у нас тези средства са под 1%. Поради исторически причини предимно обществената политика в държавите членки на ЕС има за цел да съхрани принципа на финансиране на здравеопазването от държавата или социалното осигуряване и да го направи достъпно за всички граждани независимо от финансовите им възможности. Това води до развитие на системи на здравеопазване, които се характеризират с високо ниво на обществени разходи, почти универсално покритие, задължително участие и предоставяне на пълни пакети от услуги.