КОЙ СЕ СТРАХУВА ОТ ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ?

Независимо от начините за финансиране и организация на здравната помощ регламентирането на достъпа до медицински услуги става задължително. Никоя система за публично осигуряване (безплатна или доплащана) не може да осигури всички услуги с най-високо качество при абсолютна достъпност. Изводът е доказан почти математически – според Т. Е. Getzen лечението на 1 % от популацията гълта 30 % от достъпните средства, на 5 % - 50 %, а на 10 % - 70 % от всички средства, предназначени за здраве. Дори само тези разчети са достатъчни да подскажат колко е сложно въвеждането на доброволно комерсиално здравно осигуряване. Цената на услугите е практически неограничена, а малък процент от популацията генерира по-голямата част от разходите - невъзможно е да си представим по-трудна за решаване задача от тази на частните здравни осигурители.

П о л и т и ц и т е

Фундаменталните постановки по отношение публичната здравна помощ, нейния обхват и организация са пряко следствие от решения на политиците. Мнозина от тях са за подобряване финансирането на здравеопазването, имайки предвид главно приток на средства от допълнително осигуряване, предлагано от частни фирми. Същите обаче не отиват по-далече от общи декларации - цената дори само на опита за включване на пазарни субекти в съществуващата система е много висока. Показва го приглушената или подминавана дискусия за необходимостта от определяне на т. нар. “кошница” от услуги, която да гарантира задължителното здравно осигуряване. Въпреки че нейното въвеждане е безспорно от икономическа гледна точка. Политиците обаче си дават сметка, че българите разглеждат безплатната медицинска помощ като нещо естествено, вкл. тези, които имат ясна представа, че много от гарантираните услуги имат илюзорен характер. Всички начинания за промяна в тази област ги застрашават персонално. А правителството, дръзнало да ограничи достъпа до безплатните медицински услуги, ще трябва да си ходи.

От друга страна, изработването на пакета с гарантирани услуги ще срещне огромни трудности, свързани с прогреса в медицината, промените в системата, наличието на лобита, заинтересовани от определени услуги. Което прави невъзможно установяването на стандартен пакет веднъж-завинаги и дори за относително по-продължително време.

Ключово значение за доброволното осигуряване има формулирането на стандарти за постъпване в различните лечебни случаи. Тяхното въвеждане би облекчило разплащането между изпълнителите на услуги и тези, които държат парите, би позволило да се прецизират разходите, покривани при застрахователни случаи и би ограничило моралния хазарт сред изпълнителите на услуги.

За съжаление без определяне пакета с гарантирани здравни услуги (изглеждащо невъзможно) и изработването на стандарти за постъпване при болнично лечение (което ще трае години) е трудно дори да се говори за предлагане на доброволно осигуряване.

С и с т е м а т а

Пречка за развитие на доброволното здравно осигуряване представлява нестабилността на задължителното обществено осигуряване и непредсказуемостта на измененията в него. След неговия фалстарт всяка поправка досега, правена най-често под натиск, спешно и на парче, водеше до нови проблеми в системата. Функционирането на нестабилен, хаотичен пазар е трудно, рискът е голям и непредвидим, желанието на частния бизнес да инвестира в доброволно осигуряване бива задържано или блокирано.

Затруднения създава и неустановеното данъчно облагане. Позитивна роля при въвеждането на доброволно здравно осигуряване навярно биха изиграли определени данъчни преференции при придобиване на такова осигуряване (както е във Франция). При параметрите на нашия държавен бюджет такива обаче едва ли могат да се очакват.

В момента липсва и правно основание за отказ или ограничаване на участието на гражданите в задължителното осигуряване. Лицата, които искат да ползват доброволно осигуряване, ще трябва да плащат две вноски: една за частното, друга - за публичното. Освен това мнозина, потенциално заинтересовани от доброволното осигуряване (грижещи се за своето здраве и с по-високи доходи), могат да имат и здравен абонамент, който осигурява широк обхват амбулаторни услуги: консултации със специалисти, еднократни изследвания. Тези лица обаче знаят, че при тежко заболяване, изискващо сложни и скъпи процедури могат да се прехвърлят в публичната система. Като еднократно направените от тях разходи за достъп до гарантираните услуги ще бъдат значително по-малки от регулярно плащани вноски за доброволно здравно осигуряване. Тази лекота на понасяне на дребните плащания (при амбулаторно лечение) и прехвърлянето на големите (при болнично лечение) върху едва свързващата двата края публична система представлява съществена пречка за създаването на функциониращ пазар за доброволни услуги.

Б ъ л г а р и н ъ т

Сериозна преграда за развитие на доброволното осигуряване у нас е липсата на заявена обществена потребност от такъв продукт. Произтича от исторически формираното убеждение, че грижата за здравето на гражданите е задължение на държавата. Никак не е очевидно, че промените в системата, важни за развитие на доброволното осигуряване, като “кошницата” с гарантирани услуги или стандартизацията на лечебните процедури ще бъдат посрещнати с разбиране. За подводните камъни при “кошницата” стана дума. Самото въвеждане на стандартите навярно няма да срещне отпор. Възможността да си осигуриш по-добро лечение или по-добри условия за него срещу допълнителни пари, каквито може да си позволи неголяма част от обществото, ще предизвика обаче яростна негативна реакция. Голямата част от хората няма да приеме, че за допълнителни пари някой си има осигурен висок стандарт на услуги и по-бърз достъп до планови операции.

Освен това българите не са склонни да дофинансират своето лечение. И тъй като количествени проучвания относно такава нагласа у нас още не са правени, ще я илюстрирам с данни от страна с близка здравеопазна съдба (Полша). В нея само 12 % от анкетираните са склонни да купят полици за допълнително осигуряване на цялото семейство, но при изричното условие, че тяхната цена няма да бъде по-висока от 50 лв. Експертно прогнозираните в нашите условия стойности са не повече от 8%-10 % и 30-40 лв.

К о н к у р е н ц и я т а

Ако наистина следвахме немския модел на здравно осигуряване, както ни уверяваха навремето, доброволното осигуряване трябваше да съжителства със задължителното на равни начала от самия негов старт. Това обаче не стана. А като монополист здравната каса се страхува по принцип от всякакво друго, вкл. и от допълнително здравно осигуряване. Чиновникът си пази ревниво територията и … кокала.

Допълнителното здравно осигуряване ще трябва да премери сили и със здравните абонаменти, дори ако още са в зародиш (0.3 %). Те осигуряват здравна помощ, основана на предплата за предстоящи услуги. В отличие от типичното застраховане при абонаментите не се създава застрахователен резерв, няма индивидуално калкулирани вноски, а се заплаща определена отгоре сума, при изчисляването на която не се прилагат актюерски методи. Най-често те биват предлагани на група лица от избрана фирма, което позволява да се избегне негативната селекция, а клиентите са в активна възраст, най-често млади, добре печелещи (предимно от финансови институции, представителства на чужди и др. богати фирми), което е гаранция за доброто им здраве. По принцип предлагат и индивидуални абонаменти, но те са по-често изключение, отколкото правило.

Здравните абонаменти са предизвикани от трудовото законодателство, което задължава работодателите да осигурят на своите сътрудници прегледи в областта на трудовата медицина: встъпителни, периодични и контролни, и сами да покрият тяхната стойност като покажат значителна част от стойността на абонамента като присъщ разход. Не коментирам правните аспекти - доколко под прикритието на услуги от трудовата медицина се извършва квазизастрахователна дейност, без да е получен съответният лиценз. Не бива обаче да се отмине, че именно абонаментните фирми създават прецеденти за висок стандарт на обслужване и партньорски отношения с елитни държавни и други болници, чрез които осигуряват на своите клиенти специални преференции при хоспитализация. Без да покриват пълната цена на високоспециализираните процедури (пациентът е осигурен и от здравната каса), а само доплащат болничното лечение. Ползването на неформални връзки между абонаментните (здравноосигурителните) фирми и публичната система им дава възможност да се ограничат с относително малките рискове, а комплицираните случаи да прехвърлят на изнемогващото обществено осигуряване.

О с и г у р и т е л и т е

От своя предмет на дейност най-много са застрашени частните здравни осигурители: ще отговорят ли на жестоките пазарни критерии? При крайно ограничения пазар те са принудени да търсят възможности за оцеляване, вкл. и чрез квази (здравни абонаменти) и класическа застрахователна дейност. Адекватното разделение на труда между тях и застрахователите е очевидно задача на по-нататъшното им развитие.

В момента застрахователните дружества предлагат главно параздравни продукти, които не са най-първостепенни в листата им. Те се характеризират със:

- заплащане на услугите въз основа отрано установена обща вноска;

- липса на връзка с реалната цена на предоставената здравна услуга.

Заплатените услуги обикновено не захранват пряко здравната помощ. Представляват само своеобразна компенсация на загубите (пропуснати доходи, понесени допълнителни разходи) при увреждане и заболяване на застрахования. Наличието на доста подобни продукти на нашия пазар говори за липса на истинско доброволно здравно осигуряване и показва очакванията и потребностите на много граждани. Болестта винаги се свързва с финансови щети, застраховането помага да бъдат избегнати. Освен това може да улесни влизането на клиента в публичното осгуряване, да компенсира разходи за частни визити (вкл. в чужбина) и за ползване на скъпи лекарства.

Неминуемо е установяването на много по-голяма обвързаност между цената на застраховката от вида на осигурената помощ или на разпознатата болест предвид:

1. Нарастването броя на заболяванията, определяни като сериозни.
2. По-нататъшното хармонизиране цената на застраховката с тежестта на заболяването, вида на извършената операция, характеристиките на болничното заведение и дори отделение, приложената терапия.
3. Създаването на нови параздравни застрахователни продукти.

Размерът на застрахователната вноска постепенно ще нараства. Сроковете за ликвидация на застраховките ще бъдат съкращавани - парите, изплатени дни след операцията, ще подпомогнат по-нататъшното лечение на клиента, взетите след месеци ще бъдат само за успокоение. Застрахователите ще имат основания да дават препоръки на работещите в здравеопазването. Изборът на специалист или на здравно заведение от страна на застрахования ще бъде улесняван, а предвидената квота на осигуряване може да се превърне в пряко заплащане на извършените от здравното заведение медицински услуги. При планови операции ще възникне възможност за финансиране лечението направо от застрахователя. Ще започне да се обръща по-голямо внимание на профилактиката. Такова поведение ще повиши рейтинга на застрахователите (вкл. пред лекарите) и ще ги направи по-устойчиви на резки промени в условията на пазара, неизменно осигурявайки на своя клиент сигурна застрахователна защита при заболяване.

Нашият пазар на медицински услуги се различава съществено от действащия в страните на Западна Европа и повечето други, членуващи в ЕС. Отличието е следствие от:

- липсата на ясно гарантирани от обществената система медицински услуги и на стандарти за тяхното изпълнение;

- нестабилността и непредвидимостта на системата;

- безпроблемното прехвърляне на големите разходи от частното върху публичното здравно осигуряване;

- ниската готовност за съвместно с публичната система заплащане на здравни услуги от широките слоеве на обществото;

• неустановения регламент на здравните абонаменти;
• недостатъчната пазарна кондиция на частните осигурители.

Изброените фактори препятстват разширяването на доброволното здравно осигуряване. В настоящия момент като че ли параздравните застраховки имат повече реални шансове за успех. Същевременно сътрудничеството между застрахователните и здравноосигурителните (медицинските) фирми, предлагащи абонаменти, може да доведе до създаването на нов тип продукти, които да трасират пътя и на доброволното здравно осигуряване. Защото рано или късно пречките за развитието му ще бъдат преодолени.