Предизвикани мисли по повод промените в Закона за здравното осигуряване

Доц. д-р Петко Салчев, дм, ръководител на Университетска катедра по социална медицина и здравен мениджмънт в Медицински университет - София

В предлагания проектозакон няма нещо ново и достатъчно ефективно, което да води до промяна

Когато отговорният редактор на в. “Застраховател прес” ми се обади и поиска да коментирам промените в Закона за здравното осигуряване, бях изправен пред избор поради няколко причини: Дали има достатъчно яснота и информация по въпроса, за да е обективно мнението, което ще изразиш? Дали няма да бъдеш причислен към някоя от двете групи – на апологетите или на противниците на предложените промени? Дали този проблем наистина интересува обществото?

Въпреки това направих избор да взема отношение и да изразя своето мнение по промените, които се предлагат от политиците.

Най-трудно при избора ми бе намирането на отговор на последния въпрос – доколко проблемите на здравното осигуряване вълнуват обществото. Тук трябва да отбележа, че има ясно изразена

                 ;       незаинтересованост от страна на гражданите

към този проблем. Той е интересен единствено на заинтересованите групи – политици, лекари, мениджъри на доброволни осигурителни дружества и определени лобистки интереси от гражданското общество, които се афишират чрез пациентските организации. Останалата част на обществото не взема отношение по този въпрос. Това може да бъде оправдано с развитието на т.н. “тунелно мислене”, което се изразява с намаляване на времевия и пространствен хоризонт в мисленето на хората, които са поставени в стресова ситуация. А такава ситуация е общата социално-икономическа криза в страната, засягаща ежедневието и съществуването на голяма част от населението.

За да бъда обективен в мнението и оценката си, трябва да направя и следните уточнения. Коментарите по определена политика изискват задълбочен анализ в три основни направления – по визията и приоритетите, които са елемент на общото политическо говорене, по предложените вписани правила, отразени в законодателството, и по конкретно предприетите действия.

Относно заявените намерения, визия и приоритети на правителството в областта на здравеопазването и здравното осигуряване трябва да се отбележи, че предизборната програма на сегашното правителство бе една от добре структурираните, ясни и с конкретно представени стратегически цели. Основният акцент бе поставен върху рационализиране на системата, развитие на здравноосигурителния модел и повишаване на ефективността при предлагане на здравните услуги, насочени към пациента.

И политическото говорене, и визията (въпреки едва доловимия разнобой в мненията) продължават да са в тази насока, като все по-ясно се очертават главните приоритети – промяна в осигурителния модел, преструктуриране на системата – основно в болничната и спешната помощ, засилване на функциите на държавата по мониторирането и контрола на системата, промяна във финансирането на определен вид услуги – въвеждането на диагностично свързаните групи и включване на елементи на доплащане и акцентиране върху защитата правата и интересите на гражданите.

Тук трябва да се отбележи и високата ангажираност на политическо ниво чрез изявите и ангажиментите на вицепремиера и министър на финансите относно здравето на гражданите, което е израз на повишено внимание към проблематиката.

Отражение на политическото говорене са законодателните инициативи и промени, които предлага новото правителство. За съжаление трябва да се отбележи, че в предлагания ЗЗИДЗЗО няма нещо ново и достатъчно ефективно, което да води до промяна. Но за да бъда обективен, трябва да отбележа две основни промени – определянето на основния пакет на медицинските услуги от Министерския съвет и определянето на цените на услугите, включени в основния пакет, от орган извън професионално-съсловните среди на лекарите и денталните лекари.

                 ;               &nbs p;      Това е коренна промяна

във виждането и развитието на системата. Тя се изразява в поемане на по-голяма отговорност от страна на правителството при залагането на параметрите на функциониране на системата и предоставянето на здравни услуги на населението. Защо тази промяна е толкова съществена? Защото до момента министърът на здравеопазването със своя наредба определяше вида на услугите, които ще се предоставят от НЗОК, а обемът и цените се договаряха от съсловните организации и касата. Именно затова този т.нар. основен пакет на услугите бе по-скоро пълен пакет, включващ всички възможни услуги и процедури, а не отразяваше реалните потребности и приоритети. Той не позволяваше и развитието на никакви форми на доброволно здравно осигуряване. Така нареченото договаряне от страна на НЗОК и съсловните организации не бе реален процес на договаряне, а пазарлък между институциите върху предварително заложени параметри – бюджет и пакет, който в крайна сметка водеше до непропорционално разпределение на средствата. Именно затова непрекъснато се сипеха обвинения, че дадени клинични пътеки са надценени при финансирането им, а други  са подценени.

За съжаление основните акценти на предложения законопроект, които повтарят всички досегашни опити за промяна, са в три основни направления – събираемостта на осигурителните вноски; управлението на институцията Национална здравноосигурителна каса; санкции и контрол.

Лошата новина е, че няма предложения относно реалното развитие на осигурителния модел и развитието на доброволното здравно осигуряване. Всичко това е оставено в сферата на политическото говорене – доплащане, развитие и участие на доброволните фондове в пазара на здравните услуги и т.н. Доброволното здравно осигуряване е споменато два пъти в законопроекта. Тук трябва да бъде анализиран един нюанс при неговото споменаване, а именно: то вече ще може да извършва и дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Това дава насока на мислене, че то може да се развие в бъдеще като заместващо допълнително доброволно осигуряване, но не е разписано достатъчно ясно и точно и отново ни прехвърля към сферата на заявените намерения.

Според мен (отдавна съм изразил това свое мнение) трябва да се тръгне към разработване и приемане на

                 ;              нов КОДЕКС за здравно осигуряване

а не да се търси промяна на Закона за здравното осигуряване.

Трябва да се вземе политическо решение за въвеждане на конкурентния фондов модел и модела на задължителното здравно осигуряване чрез възможност за заместване от допълнителни здравни фондове, както и всички форми на допълнително и доброволно здравно осигуряване.

Набираните чрез здравноосигурителни вноски (от осигурените, осигурителите и държавата) средства – 8%, да могат да се разпределят по закон още при събирането им в отделни фондове, отговарящи на пакетите услуги, определени от МС, а именно:

-         за първична медицинска помощ – приблизително 8,5% от общата сума;

-         за специализирана медицинска помощ – приблизително 9,2% от общата сума;

-         за болнична медицинска помощ – приблизително 52% от общата сума;

-         за медикодиагностични дейности – приблизително 3% от общата сума;

-         за дентална медицинска помощ – приблизително 4% от общата сума;

-         за профилактични и промотивни програми – 1% от общата сума;

-         за лекарствени средства – приблизително 20% от общата сума;

-         за разплащания със страни от ЕС – приблизително 1% от общата сума.

Това ще позволи фондовете за доброволно здравно осигуряване

да кандидатстват за един или няколко пакета

от задължителното и да поемат функциите на заместващо осигуряване при ясни средства и бюджетни параметри. С това се разкрива пред гражданите възможност да избират здравноосигурителни дружества, които да са кандидатствали по тези пакети на базата на стриктно определени критерии и брой записани при тях потребители, което ще развие мобилността на пазара на осигурителните услуги.

Първичната медицинска помощ може да остане в управление на НЗОК и да не се допуска излизане (заместване) в допълнителни здравноосигурителни фондове.

Този модел е приблизително еднакъв с модела в Кодекса за социално осигуряване. Прилагането му е лесно и ще отпуши пазара на частните фондове при създаден защитен механизъм за населението, което ще бъде покрито на 100% от първичната медицинска помощ и от спешната медицинска помощ, която е отговорност на държавата, но ще развие пазарните и контролните механизми в останалите пакети на осигуряването.

В този модел е необходимо реално да се разработи механизмът на заплащане на болничната помощ чрез спешното въвеждане на заплащане на базата на диагностично свързани групи и

                 да се премахне волунтаристичният подход

при използването на клиничните пътеки, както и развитие на механизмите за заплащане при останалите пакети – за услуга, капитация и други.

При този модел се запазва договорното начало между съсловните организации и осигурителните институции, но те ще договарят политиката на заплащане и приоритетите за всяка година, а няма да се концентрират, както е в момента, върху обемите и цените на услугите.

Внимателно трябва да се разглеждат възможностите за доплащане в системата, защото, ако се възприеме принципът за доплащане на услугите от страна на гражданите, независимо дали те са опосредствани от доброволни здравноосигурителни дружества, това може да наруши принципите на достъпност  и равнопоставеност в системата. Въпросът тук е кой ще доплаща услугите при лицата, които са осигурени от държавата – деца, ученици, пенсионери и други групи от населението. Дали това ще бъде пак държавата, или самите граждани ще доплащат и по какъв начин?

Относно третия компонент при анализа на здравната политика – предприетите реални действия, трябва да се отбележи твърде плахото поведение на здравните политици. Все още няма изявени ярки действия, които да дават основание за определени анализи. Такива действия се очакват от цялата медицинска общественост и от обществото, като свой израз те могат да намерят в Доклад за здравето на нацията, в програма и стратегия за развитието на сектора, в реални промени и преструктуриране на звена и структури в системата на здравеопазването, а не в епизодичните персонални смени в различни комисии, структури и звена.

Тук считам, че е уместно да се спомене един от основните проблеми, който стои пред всички здравни политици и управляващи системата – преминаването на бариерата

между професионалния дълг и ангажимента към обществото

-  държавническото поведение. Прекрачването на тази бариера е много трудно, особено при лекарите, които участват в управлението, където трябва да се съобразяваш единствено с обществените и държавните интереси, а не с тясно съсловните. Страхът да вземеш решение от коя страна на бариерата си ще те превърне в двулик Янус, като ще бъдеш еднакво отхвърлен и от двете страни. От наблюденията, които имам до момента, всеки, който е заемал висок управленски или министерски пост в здравната система, след напускането му никога не е възприеман или оценяван като добър хирург, терапевт или медицински специалист, а е оценяван от свършеното за обществото. Обществената оценка е какъв политик и управленец си бил. Това е било, е и ще бъде проблем пред всеки, който се занимава с управление и здравна политика.

в-к "Застраховател прес" бр.20-2009г.