Задължителната застраховка „Професионална отговорност на лекари и медицински персонал”

Илеана Стоянова

„В името на Аполон - лечителя, в името на Хигия, в името на Панацея и в името на всички богове и богини, които вземам за свидетели, поемам върху себе си тази клетва...Аз ще препоръчвам на болните подходящ режим според познанията си и ще ги защитавам от всички вредни неща....“ - гласи част от  клетвата написана от Хипократ, баща на  медицината, през IV век пр.н.е. или от някой от неговите ученици. И днес никой не се съмнява, че всеки, който поема в свои ръце живота и здравето на хората, ще бъде недобросъвестен. Разбира се, и лекарите са хора, а не богове и понякога допускат грешки. Жалкото е, че те  могат да костват живота на пациента или да доведат до трайното му увреждане. Пострадалият ще поиска обезщетение за трагедията си, а лекарят ще трябва да плати.

В  България до началото на 2005 г. полицата срещу лекарска грешка не е новост за медиците, но тя не беше задължителна за тях и рядко се купуваше. За професионална отговорност се застраховаха главно лекарите от по-рискови специалности - хирурзи, гинеколози, кардиолози. Извън тези специалности обаче според застрахователите  активността на медиците бе ниска.

От 01.02.2005 г., съгласно Закона за здравето  лечебните заведения би следвало  задължително да застраховат лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения. Застраховки трябва да имат както лекарите и сестрите в болниците, така и тези, които работят в поликлиники, хосписи, диспансери, Бърза помощ или пък в самостоятелни кабинети. На застраховане подлежат и медиците, които работят в тъканните банки или кръвните центрове. Целта е всички те да бъдат защитени, в случай че допуснат грешка и увредят пациентите си или причинят смъртта им. Ако болните или техните роднини поискат обезщетение, застраховката трябва да покрие поне част от него.

Важно е да се помни обаче, че професионалистите сами решават какъв да бъде  размерът на полицата, за която сключват договор. Тъй като малцина от пострадалите от небрежност в България решават да търсят правата си чрез съда, е лесно да се допусне грешката да се закупи единствено „проформа” застраховка, която няма да покрие дори сравнително ниските обезщетения, присъждани в страната.

Законовото задължение за лечебните заведения да застраховат медицинския си персонал не е най-адекватно, защото всеки лекар е професионално отговорен не само в границите на това заведение. С този текст са се опитали да обхванат отговорността на лечебното заведение, което осигурява условията на медицинската дейност. Но и в момента застраховката покрива само професионалната отговорност на медицинския персонал, а не на лечебното заведение като юридическо лице.

Застрахователи коментират

Милен Драгневски, изпълнителен директор в ЗАД „Алианц България”

Към момента към ЗАД “Алианц България” няма заведени претенции по застраховка “Професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия”.

За разлика от други задължителни застраховки на професионална отговорност, при медицинските професии липсва орган, на който да е изрично делегиран контролът за наличие на застраховка, което съответно води и до висок процент незастраховани. 

Процентът на този вид застраховка в портфейла на „Обща гражданска отговорност“ е малък, както предполагаме, че е и в други компании. Не бихме искали да навлизаме в подробности за конкретни клиенти.

Базисният проблем по тази застраховка  е липсата на адекватна регламентация и оттам следват формалният подход, стремежът към ниски застрахователни суми и премии и високият процент незастраховани лица за пазара като цяло.

Основният брой полици в нашата компания е за лимити в диапазона от 5000 лв. до 20 000 лв. за едно събитие и в агрегат, по-високите лимити са изключение.

При тарифирането се отчитат видът на лечебното заведение, броят застраховани лица в него, медицинската специалност на застрахования, размерът на лимитите на обезщетение и др. В този смисъл премията за двама различни уролози в повечето случаи не е еднаква и ако посочим цифра, по-скоро ще е заблуждаващо.

Лечебното заведение трябва задължително да застрахова работещите в него лица, упражняващи медицинска професия, именно по застраховка на професионална отговорност, т. е. няма разлика и не очакваме нещо друго задължително. Въпросът е дали лечебното заведение го прави и при какви условия.

Петя Иванова, директор на Дирекция „Застрахователни отговорности” в ЗАД „Армеец”

В ЗАД „АРМЕЕЦ” няма много заведени щети по застраховката „Професионална отговорност на медицински персонал”, а някои от претенциите чакат съдебно решение. По принцип не можем да говорим за проблеми със съдебната система относно този вид застраховка. Проблемите произтичат от факта, че в България няма приета методика за оценка на един човешки живот и тенденцията през последните години е  съдилищата да присъждат големи суми за сметка на застрахователите. Всъщност това касае всички застраховки, покриващи неимуществени вреди. 

Факт е, че на този етап няма много осъдени лекари независимо от нарасналия брой предявени претенции. Според мен задължително трябва да има независим орган, който да определя реално вината на лекаря за всяка отделна претенция от увреден пациент или от наследниците му.

За 2010 г. застраховките „Професионална отговорност на медицински персонал” представляват 11% от премийния приход на дружеството ни по всички застраховки от групата на „Обща гражданска отговорност”. През последните години обемът на застраховката „Професионална отговорност на медицински персонал” нараства както в количествен (като брой полици, брой застраховани лица и застрахователна премия), така и в качествен аспект благодарение на предлаганите конкурентни Общи условия и тарифи на компанията. 

Голям брой болници и други болнични заведения, както и професионални сдружения (лекарски съюзи, камари) в София и в страната, са застраховали професионалната си отговорност в ЗАД „Армеец”. Установена практика е обаче лечебните заведения да правят застраховки на по-малки лимити с цел заплащане на по-ниска премия, защото част от  тези средства се отпускат от НЗОК. Персонални застраховки с по-високи лимити и премии се сключват доброволно от лекари със сериозна практика и голям брой пациенти. Това показва тенденцията за осъзнаване на необходимостта от застрахователна защита при тази категория лекари.

Козметичната хирургия е изключена от покритието, застраховат се всички останали хирурзи и стоматолози, извършващи дейности, свързани с лечението, а не с капризите и желанията на пациента.

Проблемите при тази застраховка са както при всички застраховки на професионални отговорности, които имат задължителен характер. Българинът още не е осъзнал необходимостта и значението на застрахователната защита - от една страна, за третите лица – пациентите, чиито вреди трябва да се компенсират, а, от друга страна, за лекарите, които ще трябва да изплащат огромни обезщетения заради допуснатите от тях лекарски грешки. Наблюденията ни са, че задължителната застраховка „Професионална отговорност” се сключва, защото това се изисква и с мисълта, че е формална и трябва да се представи „някаква застраховка за някаква минимална премия”. Затова на нашия пазар тези застраховки не се сключват на реална цена, която да покрива големия риск, конкретизиран като лимити на отговорност (обезщетение).

Лимитите и всички останали условия по сключване на застраховката се определят от кандидата за застраховане (лечебното заведение или отделен лекар). Средни лимити на отговорност, за които лечебните заведения сключват застраховката, са 25 000 лв. – единичен, за едно застрахователно събитие, и 50 000 лв. – агрегатен, за всички събития, за всяко застраховано лице през срока на застраховката. Индивидуалните застраховки на отделните лекари се сключват най-често за средни лимити на отговорност  от 50 000 лв. – единичен, и 100 000 лв. – агрегатен . Имаме сключени индивидуални застраховки при агрегатни лимити над 1 000 000 лв., за които е разработена специална презастрахователна програма.

В световната практика най-рискови специалности са: хирурзи, гинеколози и анестезиолози.  В европейските страни, където има добра статистическа база на тези категории лекари, се сключват професионални застраховки с най-високи лимити и съответно високи премии. В тарифните условия на ЗАД „Армеец” сме се съобразили с тези факти, но и с условията в нашата страна и премиите ни се определят според специалността, броя на пациентите и  избраните лимити на отговорност. При голям брой застраховани лица по една полица както при лечебните заведения се правят отстъпки до 50% от тарифата. За второгодишни и следващи периоди на застраховката при липса на щети  се правят допълнителни отстъпки от размера на застрахователната премия.

Съгласно текста в закона „Лечебните заведения задължително застраховат лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения.”  Професионалната отговорност на даден лекар или друг медицински специалист се застрахова в границите на това лечебно заведение. Самото лечебно заведение не застрахова отговорността си като юридическо лице, осигуряващо условията на работа на медицинския си персонал. Застраховката покрива само професионалната отговорност на лицата, упражняващи медицинската професия в конкретното медицинско заведение, което играе ролята на застраховащ.

За да се напише наредба, регламентираща общите условия, лимити на отговорност и др. по тази застраховка, трябва да има промяна в текста на Закона за здравето – да се задължи всяко лице, упражняващо медицинска професия, да сключи индивидуална професионална застраховка. Може отделно да се включи текст лечебните заведения да сключват застраховка „отговорност на юридическо лице” за осигуряване на нормални, съвременни условия за работа на медицинския си персонал.

Според мен истинската професионална отговорност трябва да е задължителна и да се сключва индивидуално от всеки, който упражнява законно медицински дейности. Така е по целия свят - лекарят упражнява своята професия навсякъде, а не само в дадена болница. Затова, както посочих по-горе, лекарите със сериозна практика следват опита на колегите си по света и сключват индивидуални застраховки за високи лимити и плащат съответно по-високи премии.

По принцип, когато се коментират евентуални законови текстове, касаещи застраховането, задължително трябва да се иска мнението на застрахователите. За съжаление при  голяма част застраховките от група „Обща гражданска отговорност” (както в конкретния случай застраховката „Професионална отговорност на медицински персонал“), които са задължителни по закон, застрахователите биват поставени пред свършен факт с приемането на съответния закон, без никой да се консултира с тях.

Диана Стойнова, директор „Отговорности“  в ЗАД „ДЗИ - Общо застраховане“ ЕАД

ЗАД „ДЗИ - Общо застраховане“ ЕАД от години предлага застраховка „Професионална отговорност на медицински персонал”. Застраховката покрива отговорността на посоченото в полицата лице (застрахован) за причинено телесно увреждане или смърт на пациент(и) в резултат на небрежност, грешка или пропуск, допуснати при професионално обслужване, което е предоставено или би трябвало да бъде предоставено от застрахования.

В компанията ни има застраховани голям брой специализирани и многопрофилни болници за активно лечение, медицински центрове, центрове за спешна медицинска помощ от цялата страна.

Най-важният момент при сключването на застраховката е оценката на риска, която правят съответните служители на ЗАД „ДЗИ - Общо застраховане“ ЕАД. От кандидата за застраховане се изисква подробна информация за професионален опит, застрахователна история, наличие на претенции (съдебни или извънсъдебни) срещу него за вреди.
Имали сме случаи, в които декларираната в заявлението-въпросник за сключване на застраховката информация е невярна и сме отказвали издаването на застрахователна полица.

При застраховките на „Отговорности” е по-правилно да се говори за лимит на отговорност, а не за застрахователна сума. Отговорността на застрахователя е до размера на договорените между страните лимити на отговорност, посочени в застрахователната полица.

Лимитът за един иск представлява максималният размер на застрахователно обезщетение, което застрахователят ще изплати по един иск, включително присъдените по него съдебни разноски независимо от броя на застрахованите лица и броя на увредените лица, предявили иска.

Лимитът за всички искове е максималната сума, която застрахователят ще изплати по всички искове и присъдените по тях съдебни разноски, предявени през срока на застраховката.

Застрахователният продукт на „ДЗИ – Общо застраховане” ЕАД осигурява пълна застрахователна защита, тъй като не предвижда задължително самоучастие за застрахования. По желание на клиента той може да уговори самоучастие в процент от дължимото обезщетение, което ще доведе до намаляване на дължимата от него премия.

Големите ни клиенти (СБАЛ, МБАЛ, ДКЦ, Центрове за спешна медицинска помощ и т.н.) предпочитат сключването на застраховката с голям общ агрегатен лимит за лечебното заведение и диференциран лимит на отговорност за един иск за средния и за висшия си персонал.
При индивидуалното застраховане предпочитани лимити на отговорност за един иск са 15 000 лв., 20 000 лв., 25 000 лв., а в агрегат (лимит за всички искове) - 30 000 лв., 40 000 лв., 50 000 лв.

При застраховане на целия персонал на едно лечебно заведение се договарят обикновено общ агрегатен лимит в размер на 100 000 лв. - 200 000 лв. и лимит за един иск между 10 000 лв. и 20 000 лв. 

В нашата компания застраховката може да се сключи по два начина. Предлагаме индивидуално застраховане на лица, упражняващи медицинска професия, и застраховане на медицинския персонал на едно лечебно заведение.

В първия случай застрахователната премия се определя в зависимост от договорените лимити на отговорност за един и за всички искове и от медицинската специалност на лицето.

Например, ако педиатър реши да застрахова професионалната си застраховка в ДЗИ и избере лимит на отговорност за един иск 15 000 лв. и лимит за всички искове 30 000 лв., той трябва да плати 41 лв. застрахователна премия (без данък 2% върху застрахователните премии). Ако при тези лимити се застраховат група лица (например 120 членове на колегия на БЛС) те ще получат отстъпка от застрахователната премия в размер на 20% и допълнителна отстъпка при комплексно застраховане.
При застраховане на целия медицински персонал на едно лечебно заведение (не се застраховат санитари, счетоводители и т.н., работещи в него!) премията се определя в зависимост от съотношението на договорените лимити на отговорност за един и за всички искове от рисковата група на лечебното заведение /I рискова група например са СБАЛ И МБАЛ/ и общия брой на персонала.

Галя Михайлова - директор „Общо застраховане“ в „Дженерали Застраховане” АД

Причини за въвеждане на затраховката на професионална отговорност на медицинския персонал е свързана с отговорността, която носят лекарите (вкл. и зъболекарите) за правилното лекуване на своите пациенти. Всеки лекар проявява стремеж за точна диагноза и лекуване, но това не винаги се постига. Както и при други професии, така и при тази е възможно да се допуснат грешки или небрежност, които да доведат до телесни увреди или смърт на обслужвания пациент. А всяка грешка води до предявяване на претенция от пострадалото лице или до евентуално завеждане на съдебен иск. Съдебните дела, свързани с лекарски грешки, са твърде сложни и трудни за доказване, което не винаги води до защита интересите на пациента. Поради това не винаги когато има пострадали пациенти вследствие на лекарски грешки, българското законодателство признава възникнала професионална отговорност на лекари и медицински персонал. Въпреки това търсенето на по-високи лимити на отговорност и по-добри условия за застраховка от лечебните заведения, както и от индивидуални запитвания от лекари и стоматолози (включване на специални и изключени рискове и други) зачестява.

С въвеждането на задължителна застраховка професионална отговорност на медицинските работници се цели да се гарантира на пациента безгрешно и висококвалифицирано обслужване. А това предполага специализация и разделяне на труда на лекарите и останалия медицински персонал.

Една от допълнителните функции на застраховането е именно разпределението и преразпределението на доход, което касае именно лечебните заведения, които нямат достатъчно средства да изплащат обезщетение за причинените вреди поради грешка, пропуск, небрежност на медицинския персонал, като единствената алтернатива в тези случаи е именно застраховката на професионална отговорност на лекари, стоматолози и друг медицински персонал.

Като основен проблем може да бъде посочен липсата на наредба, регламентираща условията и реда на сключване на тази застраховка. Друг проблем са недостатъчните средства, заделени за закупуване на застрахователна защита, което ограничава застрахователите да предложат по-добро покритие. Проблем е и фактът, че има пострадали пациенти от професионални грешки, чието право да получат обезщетение не е уважено от съда. Съществуват и други проблеми, свързани с настъпили събития, които застрахователите не обезщетяват със застраховката.

Поради факта, че застрахователните премии се заплащат от самия медицински персонал при индивидуално застраховане, най-често търсени са лимити на отговорност между 5000 лв. и 50 000 лв. за едно събитие и от 10 000 лв. до 100 000 лв. в агрегат за всички събития, настъпили през периода на застраховката. Съществува и лимит на отговорност за едно пострадало лице, който в повечето случаи е в размер на 20% от агрегатния лимит на отговорност или съвпада с размер на лимита на отговорност за едно събитие, който в повечето случаи е наполовина от агрегатния лимит на отговорност.