Задължителната застраховка „Професионална отговорност на лекари и медицински персонал”

д-р Михаил Маджунов. Това показаха резултатите от проверката по случая на Изпълнителна агенция "Медицински одит" (ИАМО), публикувани на интернет страницата на Министерство на здравеопазването.

Изпълнителният директор на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” наложи наказание „дисциплинарно уволнение” на д-р Михаил Маджунов, на длъжност главен асистент в Клиника по УНГ болести.

 * Лекарска грешка има и в случая в град Смолян на 20 септември 2010     г. Окръжна прокуратура Смолян е внесла обвинителен акт срещу 4-ма лекари. Обвинението е за причиняване на смърт по непредпазливост на 4-годишната Никол Сурчева.

От 01.02.2005 г. съгласно Закона за здравето  лечебните заведения в България  би следвало  задължително да застраховат лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения. Застраховки трябва да имат както лекарите и сестрите в болниците, така и тези, които работят в поликлиники, хосписи, диспансери, Бърза помощ или пък в самостоятелни кабинети. На застраховане подлежат и медиците, които работят в тъканните банки или кръвните центрове. Целта е всички те да бъдат защитени, в случай че допуснат грешка и увредят пациентите си или причинят смъртта им. Ако болните или техните роднини поискат обезщетение, застраховката трябва да покрие поне част от него.

От текстовете в нормативния акт става ясно,че се отнася за застраховка, която е валидна само за времето, през което медицинският персонал извършва манипулации и лечение в здравното заведение, т.е. би трябвало болницата да е в ролята на застрахован, което е по-различно от задължителната застраховка "Професионална отговорност" за лекарите, отбелязват застрахователи. Въпреки че застраховката е задължителна, минимални задължителни лимити, както и контролен орган не са предвидени от закона. Досегашната практика показва, че застраховките се сключват за минималните застрахователни суми. Обикновено полици купуват домашните лекари, които са организирани в групови практики, обединяващи по 10-15 различни специалисти. Застраховани са и някои от окръжните болници.

Компаниите, които продават продукта, са ЗАД „Булстрад Виена Иншуранс груп”; ЗАД „Алианц България” ; ЗАД „ДЗИ-Общо застраховане”; ЗАД „Армеец”; „ЗД Евроинс” АД; ЗК „УНИКА” АД; „Дженерали застраховане” АД и др.

В по-големите застрахователни компании тази полица се продава още от 1988 г. и важи за 12 месеца от датата на сключването на застрахователния договор.

Предмет на застраховката

Застраховката за лекари и медицински персонал покрива отговорността им, когато в професионалната си дейност те причинят имуществени и неимуществени вреди и има заведени искове срещу тях. Лечебните заведения са задължени от закона да застраховат медицинския персонал, който работи в тях. Лимитът на отговорност се договаря между застрахователя и клиента. Все още обаче не съществува наредба, регламентираща условията и реда за сключване на тази задължителна застраховка. Не съществува и задължение лекарите и другият медицински персонал да поддържат задължителна застраховка за професионалната си отговорност, което задължение обикновено фигурира в Кодекса за професионалната етика на адвокатите и нотариусите, например. (Кодексът на професионалната етика на лекаря, издаден от Министерство на здравеопазването, посочва професионалните задължения и взаимоотношения, за чието спазване отговаря БЛС, а нарушенията се санкционират съгласно Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите.)

За каква застрахователна сума са най-често купуваните полици

По принцип застрахователната сума е за едно събитие (т.е.  претенцията само на един пациент, който е увреден вследствие лекарска небрежност)  и  в агрегат (т.е. за всички натрупани случаи или увредени пациенти през срока на застраховката, т.е. за 12 месеца).

Практиката показва, че повечето клиенти най-често избират най-ниските застрахователни суми от порядъка на 5000 лева. Това не е правилно, тъй като става дума за неимуществени вреди, чиито обезщетения са доста високи.

Поради факта, че застрахователните премии се заплащат от самия медицински персонал при индивидуално застраховане, най-често търсени са лимити на отговорност между 5 000 лв. и 50 000 лв. за едно събитие и от 10 000 лв. до 100 000 лв. в агрегат за всички събития, настъпили през периода на застраховката – твърдят  от някои застрахователни компании. В други най-често срещани са полиците за застрахователни суми от порядъка на 10 - 20 хил. лв., като определящ фактор е стремежът на клиентите към по-ниска цена.  В някои компании обясняват, че средните лимити на отговорност, искани от лечебните заведения, са 25 000 лв. – единичен, за едно застрахователно събитие, и 50 000 лв. – агрегатен, за всички събития през срока на застраховката. Индивидуалните застраховки на отделните лекари се сключват при средни лимити на отговорност 50 000 лв. – единичен, и 100 000 лв. – агрегатен. Много рядко има сключени индивидуални застраховки за агрегатни лимити от 1 млн. и повече лева, за които е разработена специална презастрахователна програма.

Съществува и лимит на отговорност за едно пострадало лице, който в повечето случаи е в размер на 20% от агрегатния лимит на отговорност или съвпада с размер на лимита на отговорност за едно събитие, който в повечето случаи е наполовина от агрегатния лимит на отговорност.

Как се определят премиите

Цената на застраховката се определя по тарифа на компанията - тя може да бъде процент от приходите на клиента ( т.е. здравното заведение или точно определен лекар-специалист) или да е твърда сума, но зависи и от специалността на медицинското лице и договорения лимит. 

В   повечето български застрахователни компании определянето на размера на застрахователните премии зависи от желания от застрахования размер на застрахователната сума (лимитите на отговорност), срока на застраховката, вида на лечебното заведение, в което упражнява медицинска дейност, специалността на лекаря или другия медицински персонал (общопрактикуващ лекар, хирург, неврохирург, анестезиолог, гинеколог, вирусолог и т.н.), груповия или индивидуалния характер на застраховката, броя на лицата, обект на застраховане, конкретните рискови обстоятелства, договореното самоучастие на застрахования (франшиз).

При индивидуално застраховане на хирурзи, неврохирурзи, анестезиолози, гинеколози и вирусолози цената на застраховката е по-висока от тази за общопрактикуващи лекари и изисква индивидуална оценка на риска.

Така премията се определя от няколко основни фактора: размер на застрахователната сума, вид на лечебното заведение (т. е. дали е център за спешна помощ, болница за активно лечение, хоспис и т. н.), брой на застрахованите лица, както и медицински специалности.

Кои са проблемите  на застраховката?

Причини за въвеждане на затраховката на професионална отговорност на медицинския персонал е свързана с отговорността, която носят лекарите (вкл. и зъболекарите) за правилното лекуване на своите пациенти. Всеки лекар проявява стремеж за точна диагноза и лекуване, но това не винаги се постига. Възможността да се допуснат грешки или небрежност, които да доведат до телесни увреждания или смърт на обслужвания пациент, и тук съществува. А всяка грешка по принцип води до предявяване на претенция от пострадалото лице или до евентуално завеждане на съдебен процес. Съдебните дела, свързани с лекарски грешки, са твърде сложни и трудни за доказване, което не винаги води до защита интересите на пациента. Поради това, не винаги когато има пострадали пациенти вследствие на лекарски грешки, българското законодателство признава възникнала професионална отговорност на лекари и медицински персонал. Въпреки това търсенето на по-високи лимити на отговорност и по-добри условия за застраховка от лечебните заведения, както и от индивидуални запитвания от лекари и стоматолози (включване на специални и изключени рискове и други) зачестява.

·         Проблем! Гарантирането на безгрешно и висококвалифицирано обслужване предполага специализация и разделяне на труда на лекарите и останалия медицински персонал. Именно липсата на тясна специализация или недостатъчната специализация много често довеждат до грешки при диагнозата и лекуването. Остарялата апаратура води до същото, т.е. самата болница не е добре оборудвана или оборудването й не е съобразено със състоянието на болните.

Именно това изисква да бъдат защитени лекарите и пациентите чрез покритие на професионалната отговорност на медицинските работници. Една от допълнителните функции на застраховането е именно разпределението и преразпределението на доход, което касае лечебните заведения, които нямат достатъчно средства да изплащат обезщетение за причинените вреди поради грешка, пропуск, небрежност на медицинския персонал, като единствената алтернатива в тези случаи е именно застраховката на професионална отговорност на лекари, стоматолози и друг медицински персонал.

* Като основен проблем може да бъде посочена липсата на наредба, регламентираща условията и реда на сключване на тази застраховка.  * Друг проблем са недостатъчните средства, заделени за закупуване на застрахователна защита, което ограничава застрахователите да предложат по-добро покритие.

* Проблем е и фактът, че има пострадали пациенти от професионални грешки, чието право да получат обезщетение не е уважено от съда.

Важно е да се помни обаче, че професионалистите сами решават какъв да бъде  размерът на полицата, за която сключват договор.

* Проблем е и фактът, че малцина от пострадалите от небрежност в България решават да търсят правата си чрез съда и затова  от лекарите се купува единствено „проформа” застраховка, която няма да покрие дори сравнително ниските обезщетения, присъждани в страната. Всеки лекар трябва сам да се застрахова, все още проучваме юридически дали болницата има право да го санкционира, ако той няма сключена такава – твърди  директор на болница. Много често, когато пациент предяви граждански иск към лекар, той привлича като ответник самата болница, допълват те. Обезщетенията, за които пациентите настояват пък, са огромни в сравнение с лекарските заплати и понякога надхвърлят 300 хил. лева, споделят лекари. Според тях покритието за рисковите специалности трябва да е поне 50 000 лева.

* Проблем! Нормативната уредба има недостатъци, пораждащи тенденция към много ниски застрахователни суми (от които застраховката може да стане формална и на практика безсмислена), както и възможност изобщо да не бъде сключена.

* Проблем! Законовото задължение за лечебните заведения да застраховат медицинския си персонал не е най-адекватно, защото всеки лекар е професионално отговорен не само в границите на това заведение. С този текст са се опитали да обхванат отговорността на лечебното заведение, което осигурява условията на медицинската дейност. Но и в момента застраховката покрива само професионалната отговорност на медицинския персонал, а не на лечебното заведение като юридическо лице.

Би трябвало текстът на закона да задължава всеки отделен лекар да си прави индивидуална застраховка професионална отговорност със задължителни минимални, реални лимити на отговорност, съобразени със специалността и броя на обслужваните пациенти.

* Проблем!  В момента липсва независим орган, който да определя реално вината на лекаря за всяка отделна претенция от увреден пациент или от наследниците.

В продължение на горното повечето застрахователи, продаващи полицата, твърдят, че нямат много заведени щети по тези застраховки, като някои от тях чакат съдебно решение.

* Проблем! Така както е формулирана в закона, полицата важи само за пациентите, настанени в болници, и няма да е ясно кога е допусната професионална грешка на докторите.    Би трябвало всички лекари да сключват такава застраховка, защото тези, които работят в болниците, имат договори и със здравната каса. Става дума за лекари със специалност, упражняващи и частна практика. Би трябвало застраховката да обхваща цялата им професионална дейност, независимо дали лекуват пациент, постъпил с направление в болницата, или болен, който си плаща при тях.  

 ИЛЕАНА СТОЯНОВА